张小田教授：我国胃癌整体评价和免疫治疗现状

2019中国肿瘤学大会的主题是：肿瘤防治，赢在整合。本次会议吸引了来自全国各地的30000余名肿瘤医学界精英共聚首，针对肿瘤预防、诊断、治疗和康复等临床和研究热点，展开广泛交流和学术探讨。会议期间，健康界有幸邀请到北京大学肿瘤医院的张小田教授，就胃癌的免疫治疗进展及展望进行访谈。

张小田教授

健康界：我国是胃癌大国，目前胃癌治疗上还存在很多瓶颈。近年来，国内外进行了大量的胃癌免疫治疗研究，能否请您介绍下免疫治疗在胃癌领域的研究现状？

张小田教授：目前胃癌免疫治疗的现状有希望也有挑战。在获益人群当中合理的安排胃癌免疫治疗的时机和策略非常重要，基于优势人群的明确获益是免疫治疗在胃癌领域当中的希望。

首先，特殊人群可以明确的从PD-1抗体当中获益。目前来说包括微卫星高度不稳定（MSI-H）和EBV阳性人群具有非常独特的特点，免疫疗效和获益也比较明确。

其次，合理的人群筛选也很重要。目前在整个筛选过程当中争议比较大的是CPS评分cut off值的设定，现有的临床研究通常会采用CPS评分≥1分和CPS评分≥10分两个界限。当然也有部分研究在KEYNOTE-061和KEYNOTE-062研究结果发布前会折中的选择CPS评分＞5分的人群。但相较于MSI-H人群，目前临床中还没有很大的把握表明此类人群可以得到明确获益。而KEYNOTE-061和KEYNOTE-062中CPS评分＞10分的人群约占晚期胃癌总体人群25%，对于不能耐受化疗或不愿意接受化疗的晚期胃癌患者而言，PD-1单抗可能会成为一线治疗一个新的选择。

但是免疫治疗在胃癌领域也存在困境，筛选人群不够理想和合理的联合治疗方向没有把握是目前最主要的两个方向。我们刚才提到的MSI-H和EBV阳性患者，实际上仅占晚期胃癌总体人群中7%~8%左右，其余大多数人群目前还没有明确有效的筛查方法。此外我们更关注TILS的浸润、TMB表达等，但目前来说，如何评估胃癌的免疫微环境，并筛选出有效人群是一大困难。如果可以将免疫微环境评估好，我们就可以做出合理的联合用药，可能会设法让有功能的T细胞进入肿瘤实质内，也可能希望于抗血管生成或尝试一些免疫微环境的调节方法。例如我们在大会上报告的瑞格菲尼联合PD-1抗体所取得的结果也是这样的机制，目前这些机制的研究均处于I期或II期的探索中。

此外，免疫联合治疗方案非常丰富，如TGF-βl联合PD-L1双抗或CTLA-4联合PD-1双抗，甚至会尝试使用两种双抗的联合应用，因此我们会积极探索合理的联合治疗方案。同时，对于胃癌治疗中短期内仍无法摆脱使用化疗控制肿瘤迅速降低瘤负荷的方案。因此基于Keynote-062的研究结果，让免疫治疗如何跟化疗联合是我们临床实践中面临的问题。我个人认为，一定要严格控制化疗强度对患者身体一般状况、营养状况和不良反应方面的影响，并不是化疗时间、强度越强越好。在晚期胃癌当中，如果考虑PD-1的联合治疗，那化疗不建议做太久太强。

健康界：就您的治疗经验以及临床观察来看，晚期胃癌现有的治疗手段是否可以满足临床需求？如何评价目前晚期胃癌的治疗手段？

张小田教授：亚洲胃癌发病情况相较欧美有很大差别，而我国相较于日韩，在筛查和早诊方面的整体情况较为薄弱，临床上发现的胃癌多为局部晚期或晚期。因此我们在转化治疗和晚期胃癌治疗经验不劣于甚至优于日韩，特别是胃癌领域中的多学科联合治疗是远远走在日韩前列的。尽管目前我国胃癌治疗的现状差强人意，早诊率和筛查率都比较低，但是仍然要强调多学科、综合诊断及综合治疗。例如对胃癌伴腹膜转移人群的研究是非常有意义的，因为这类人群约占胃癌患者总体人数的50%，妥善的解决他们的的诊治问题可以大大提高患者受益。对于这类人群首先要做好的是诊断，通过影像学对于腹膜转移进行判断、筛查漏诊，并使用影像组学大数据进行补充；以及选择合适的人群进行腔镜探查，进一步精确诊断等，均可避免不必要的开腹手术并合理安排患者整体治疗。

其次在多学科治疗中去，需要关注病理学诊断。胃癌本身是一种异质性很强的肿瘤，而现在我们大的检测手段多样化，如液体活检、基因二代测序甚至三代测序等等。自从2012年曲妥珠单抗获得上市以来， HER2基因的检测标准化流程伴随曲妥珠单抗的临床应用推广，取得了很大的进步。以此类推，MSI、PD-L1、EBV的检测都应逐渐建立相应机制并对病理科医生进行初步培训。因为他们不了解临床的具体需求，而临床和病理科之间的对话能够大力推动胃癌发展。

精准治疗不单包括药物治疗，手术治疗、放疗也应精准，而药物治疗也应从筛选人群角度去追求精准。不同的治疗手段，所采用的精准治疗策略和理念略有差别，但核心都是尽量提高疗效，减少不必要的损伤。那我想在精准治疗、全程管理和有机的多学科治疗支持下，我国的胃癌治疗才能取得更大的进步。