阜外医院黄洁教授：心脏移植的术前评估和术后管理

1967年12月3日，一个普通的日子，南非开普敦格罗特舒尔医院（Groote Schuur Hospital）深处的2A手术室里，医务人员正在创造医学史上的奇迹。6点左右，戴着外科手术口罩的巴纳德（Christiaan Neethling Barnard）教授看着达沃尔（Denise Darvall）的心脏在沃斯坎斯基（Louis Washkansky）的胸腔恢复了跳动，世界首例人体心脏移植手术成功了。

在此之前，那些患有终末期心脏病、心衰等疾病，且通过药物没有办法得到缓解，不可能逆转的患者智能默默等待心脏慢慢停止跳动。而如今，他们可以通过外科手术的方法将捐献的心脏或者人工心脏移植到患者的体内，代替有病变的心脏，从而达到正常的心脏功能。

随着科技的发展和医学的进步，目前国内一些医院能够比较成熟的开展这项技术，但术前的评估尤为重要。在

2019年长城会上，国家心脏移植质控中心、中国医学科学院阜外医院黄洁教授为大家带来《心脏移植术前评估和术后管理》的精彩讲座，健康界临床前线整理如下：

一、国际和中国心脏移植数量和存活率：

从2010年至2019年，我国心脏移植数量稳步上升，2018年我国心脏移植手术例数已达490例。

全世界每年心脏移植的数量大概是4500例，美国最多，约2500例；欧洲约1600例，其他国家约400例，中国数据目前还未进入国际心肺移植学会（ISHLT）。这很大一部分受制于心脏捐献数量，在美国，肝脏捐献数：心脏捐献数=2.7：1，而中国 肝脏捐献数：心脏捐献数=14.2：1。

捐献是一方面，因为供体还是够的，很多病人因为没有及时的进行评估而造成了供体的浪费。没有及时的把病人介绍到心脏移植中心进行心脏移植也是非常遗憾的。

心脏移植存活率方面，我国心脏移植后的存活率是高于国际水平的。术后一年的存活率高于90%，高于国际上的82%。

值得注意的是，紧急心脏移植院内死亡率是择期移植的两倍。

I类：严重的心源性休克，正性肌力药物迅速加量仍不能维持血压和器官灌注，表现为乳酸进行性升高，酸中毒进行性加重；心脏移植院内死亡率42%。

II类：多器官功能进行性下降，在正性肌力药物支持下，肾功能不断下降、容量平衡难以维持，或者不能耐受正性肌力药物。心脏移植院内死亡率29%。

由于供体因素的限制，接受急诊心脏移植患者，平均等待供体时间需要5天左右，等待期间可先行应用机械循环辅助装置，待患者病情得到一定程度的控制，供体匹配成功后，再行心脏移植，这一过程称为机械循环辅助过渡。接受急诊心脏移植术后短期死亡率高，但存活出院后，中长期生存率已无明显差异。

二、心脏移植的适应症及禁忌症

适应症

（1）绝对适应症

●血流动力学恶化患者；

●反复心源性休克；

●以来静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注；

●PeakVO2<10ml/kg/min出现无氧代谢；

●严重缺血症状至持续常规活动受限，不能用CABG和PCI解决；

●反复发作有症状的恶性心律失常，所有治疗方法均无效；

（2）相对适应症

●PeakVO2 11-14ml/kg/min或≤55%预算值，活动严重受限；

●反复不稳定缺血发作，不适合做其他干预治疗；

●反复发生非药物顺从性不好所致的液体平衡/肾功能不稳定；

（3）不适宜的适应症

●仅有LVEF低或NYHA心功能III-IV病史；

●PeaVO2≥15ml/kg/min和>55%预算值；

（4）心脏移植受者的绝对禁忌症

●存在系统性疾病，预计生存期<2年，如5年内活动的/近期发现实质器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）；

●频繁机会性感染的AIDS；

●系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性；

●不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭；

●严重阻塞性肺疾病（FEV1<1L/min）;

●固定的肺动脉高压，肺动脉收缩压>60mmHg,平均肺动脉压力梯度>15mmHg,肺血管阻力>6Wood单位。

（5）心脏移植受者的相对禁忌症

●年龄>72岁；

●活动性感染（VAD导致的器械相关性感染除外）；

●活动性消化性溃疡；

●严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)；

●严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病；

●有症状的颈动脉狭窄.踝臂指数<0.7。未矫正的腹主动脉瘤>6cm;

●病理性肥群(体重指数>35kg/m2)或者恶液质(体重指教<18kg/ m2);

●肌酐>2.5mg/dl,或者肌酐清除率<25ml/min *(心肾联合移植）；

●胆红素>2.5mg/dL.血清转氨酶增高三倍以上未使用华法令时INR>1.5;

●严重肺功能不全，FEV1<正常值的40%；

●6-8周内肺梗死；

●难以控制的高血压；

●不可逆的神经或者神经肌肉疾病；

●活动性精神疾病/社会心理的不利因素

●6个月内药物、烟草或者酒精滥用史；

●100天内肝素诱导的血小板减少史。

三、心脏移植的术前评估

右心导管对心脏移植候选者的评价作用(ISHLT指南) l类：

右心导管或Swan-Ganz导管(c级证据)

●等待心脏移植的所有病人必须每年作一次右心导管

●可逆性肺动脉高压的或心衰加重的病人需要3-6月做一次。

血管扩张试验(C级证据)

●肺动脉收缩压≥50 mmHg

●肺动脉跨肺压差≥16 mmHg

●肺血管阻力>3 Wood units 同时体循环收缩压>85 mmHg,

心脏移植候选者肺动脉高压可逆性评价(ISHLT指南)

IA类：

●如果急性血管扩张试验失败,应该住院进行进行连续的血流动力学监测，因为PVR通常在经利尿剂,正性肌力药物和扩血管药(包括NO)应用24-48h后有所下降。( C级证据)

 IIA类：

 ●假如药物治疗和应用IABP或LVAD卸左室负荷后血流动力学指标仍不满意，有理由认为肺动脉高压不可逆。LVAD应用3-6月后应该再次评价肺动脉高压的可逆性。( C级证据)

肺动脉高压心脏移植受者的治疗

术前

●严格控制液体入量

●利尿

●扩血管药

●正性肌力药物

●IABP

●LVAD

术后

●充分镇静

●适当提高心率

●利尿

●避免体循环血压高

●产格控制液体入量

●扩血管药

●正性肌力药物

●ECMO

●CRRT

总结

◆我国心脏移植单中心长期生存率令人满意，而我国心脏受者和捐献者均缺乏，有待提高的空间巨大。

◆我国心内科医生了解心脏移植的存活率，把握心脏移植的适应症及禁忌症是扩大受者来源的关键。

◆心脏移植受者长期存活率的提高与受者移植时机和医务人员治疗和管理经验的不断积累密切相关。

【专家简介】

黄洁教授，现任心力衰竭中心副主任，心力衰竭和移植病区主任。擅长心力衰竭的病因诊断和心肌病的鉴别诊断，以及各期心力衰竭的评估和药物治疗。

中华医学会移植学分会心肺学组秘书；北京市移植分会常委；中华器官移植杂志通讯编委；中国心脏移植科学注册中心办公室主任。

在晚期心力衰竭病人进行心脏移植术前评估和危险因素的针对性治疗方面有一定的研究。通过对我国心脏移植患者1000例心内膜心肌活检病理结果的分析，发现了心脏移植排异反应的发生规律，并摸索出一套适合国人的免疫抑制治疗方案，在心脏移植并发症的诊断和治疗方面积累了一定的临床经验。目前阜外医院

900例心脏移植患者十年生存率75%，其中扩张型心肌病十年生存率达到85%，高于国际心肺移植学（ISHLT）公布的中远期生存率15个百分点。

参加的移植相关科研课题有：科技部“十一五”支撑计划“心肺移植关键技术研究”，“863”计划有关心脏移植标准化技术及免疫调控研究；卫生部“建立中国心脏移植科学注册系统的研究”；2010年获得教育部科学技术进步一等奖：“危重症冠心病外科治疗临床评价体系与关键技术的应用研究”。