健康险TPA“汉化”路：坎坷多年，如今风口来了吗？

如果真如中国保险行业协会预测的2020年健康险保费将超过万亿元，那么，按照11月12日出台的《健康保险管理办法》中提到的健康服务费成本不超过净保费的20%来计算，保守估计健康险TPA市场也有千亿元。

“健康险TPA市场非常大，远不止这个数目。我们正在引入美国最大的TPA，希望能与国内展开合作。”中宏国际健康产业创始人郑荣昌向健康界表示。

其实早在2008年，就有瑞士再保险和WellPoint先后在中国各自成立了TPA公司，名为“鹏瑞”和“康众”。欧洲的Mobility Saint Honoré公司也组建了上海万欣和。彼时，本土企业背景的仅远盟康健的绿色通道救援联盟一家。

不过，当年具备外资背景的TPA大都没能实现盈利。2013年，美国健康险巨头在中国成立的健康险TPA企业“康众”因个中原因，清算后退离中国市场。

直到2019年11月12日，银保监会官网公布了新版《健康保险管理办法》（下称《管理办法》）后，市场试错多年，才终于迎来了政策加持。“《管理办法》的出台对整个行业都是利好的，不管是健康保险公司，还是配套服务商，大家都会用不同方式去分健康险TPA这块市场。”商保通创始人夏小钦女士告诉健康界。

《管理办法》会在2019年12月1日起正式施行，不仅预示着健康险TPA的风口已来，包括健康险全产业链所辐射到的上中下游入局者，似乎都早已武装好，迎接这天的到来。

帮助险企“降本增效”

“TPA(Third Party Administrator)，即第三方管理者，属于国际医疗保险理赔体系中的行业概念。它最早起源于美国，是指以健康管理公司、咨询公司等形式开展业务的独立的第三方保险中介机构，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。”中国金融发展研究院吴剑洁这样描述健康险TPA的定义和服务内容。

健康险TPA的市场离不开健康险自身的发展壮大。尤其2019年以来，健康险开始呈现快速发展态势。

官方数据显示，2019年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。而据中国保险行业协会预计，2020年健康险保费有望破万亿元。

《中国金融业发展趋势报告（2019）》中从另一维度印证了健康险高速发展的现状。健康保险在上市保险公司中开始占有愈发重要的位置。2019年上半年，中国平安、中国人寿、中国太保以及新华保险健康险保费收入分别为546.9亿元、624.2亿元、277.2亿元以及 279.8亿元，同比增速分别为22.4%、29.8%、56.0%以及25.9%，整体呈现稳定增长趋势。

但由于全国性医疗数据的调查缺失，医院相关数据的不开放，健康险在回归自身价值后，依然面临保险产品设计难度大、赔付率高、无法盈利的现实。

这也为那些给险企提供“非核心业务”服务的TPA企业挤出了发挥空间，TPA企业能够用自身优势和专业技能帮助减少健康险企业整体运营成本。

其实，发达国家的TPA企业已经具备成熟的风险管理模式。成为健康险市场中不可缺少的重要部分。吴剑洁认为，在国内，TPA在“汉化”的过程中仍存在障碍。

据动脉网报道，从万欣和、商保通、易雍健康等国内健康险TPA公司的具体业务来看，主要有健康险产品的服务和医疗服务，健康险服务主要是两核及风险管控，医疗服务主要是医疗服务网络的搭建，包括就医绿通、专家会诊、第二诊疗等。