管理新主张 | 曙光医院冯煜：中医循证之路伴随“加速康复外科”起跑

2019年11月27日，《加速康复外科试点工作方案（2019-2020年）》（下称《方案》）对外公布，要求在全国范围内的三级综合医院和专科医院开展加速康复外科（英文简称ERAS）试点，率先由骨科启动，后逐步扩大专科及病种范围。

政策之下，医院如何落地执行成为医院管理者下一步要考虑的事。然而这一问题对一个人来说，已不是什么困难。

就在《方案》发布前两天，上海中医药大学附属曙光医院（下称曙光医院）的“传统中医走进手术室、助力患者快速康复”医疗服务，成功入选上海市卫生健康系统第三批“创新医疗服务品牌”名单。

荣誉背后离不开整个医疗团队的努力，更离不开这个人的筹划与思考——冯煜，曙光医院医疗副院长、医院中西医结合ERAS项目总牵头人。在他看来，“加速康复外科”不仅涉及某个临床科室的具体医疗行为，而是能从它的表面含义探究出医疗管理的方方面面……

（图片来源：受访者提供）

中医碰撞ERAS，碰出了个“全球首例”

10月30日，曙光医院顺利完成一场无气管插管下不停跳冠状动脉搭桥手术，堪称全球首例。

据冯煜介绍，CMERAS（中医方案的ERAS）围绕手术期有三大看点：一是中医可以在术前肠道准备中发挥独特作用；二是针刺麻醉在术中起到镇定和保护重要脏器功能并减少麻醉中用药；三是中医的独特方法，减少VTE发生。VTE是ERAS管理中的一环，曙光医院从量表的选择与信效度的评价、中西医预防措施的实施、护理质量控制制度的建立等多方面实现VTE的临床预防与治疗，对围手术期患者血栓的处理有着重要作用。

针刺麻醉是一种独特且传统的麻醉方法，通过用手捻针或电针刺激某穴位为患者镇痛，我国最早于上世纪五十年代被推出。1964年起，曙光医院开始探索这一方法，是国内最早开展的医疗机构，同时一直坚持，近十年来，每年有2000余例手术采用了这一方法。

加速康复外科是指将围手术期中麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据相结合的一种集成创新理念，目前被认为是国内外未来外科的发展方向，2006年前后在中国出现。

“常规的心脏手术均要进行气管插管下的全身麻醉，普遍使用的是药物。而药物麻醉的根本过程是让患者从生理状态变为病理，再恢复到生理。”有多年临床经验的冯煜深知这一点，“针刺麻醉不仅能达到相同目的，更重要的是能减少药物使用，极大保护患者心、肾、肝等功能。”

手术现场（图片来源，曙光医院微信公众号）

此时，他心中萌生了一个想法：“针刺麻醉”与“加速康复外科”能擦出什么样的火花？

“中医快速康复”（英文缩写CMERAS）在曙光医院被首次提出。

这是一种中西并重、嵌合式的模式，核心思想是降低患者术前焦虑水平，减少患者术中应激反应，维持术中循环稳定，并减轻术后的恶心呕吐等并发症，促进快速康复，提高患者满意度和生活质量，缩短住院周期和减轻经济负担。

冯煜介绍，独创的“CMERAS”中有三个领先于全国的创新点。

第一是创建中医参与的多学科诊疗模式（英文缩写MDT）。西医多是依靠诊断的循证医学，中医多是依靠望闻问切的经验医学，在辨证论治上缺乏‘循证’。”曙光医院在全国首次提出“现代中医诊断”的循证概念，将传统的中医望、闻、问、切，通过影像、数据收集，形成大数据AI化，加速中医辩证的循证化。结合现代的MRI、CT、检验数据对照，更精准地实现中医的论治，同时通过中医辩证实现循证化，力争使中医治疗的理法方药一致性问题更优化。

创新点之二在于即将成立充满人文关怀的围手术期管理单元，让麻醉室和手术室的护士提前认识病人，在整个手术前后，通过熏香，脚底中药浸泡等中医方法让病人感到最大的心理安慰。

建立电子路径档案”是创新点之三。医生在术前通过MDT层层循证并收集数据后，再在术后通过第二轮MDT对后续康复治疗找出一系列方案，并使得方案固定化下来，形成统一的电子路径。“这一做法让医生的施治不偏、不倚、不随意，病人也能从中得到非常具体且完整的治疗闭环。”冯煜强调。

不懈锻造的“曙光标准”

2个国家区域中医（专科）诊疗中心、6个国家临床基地、14个国家中医药管理局中医重点专科、15个上海市临床重点专科项目，设有全国中医院医疗质量监测中心和上海市中医医疗质控中心……一系列数字和头衔背后彰显出的是“曙光实力”。

实力背后，离不开医院对内、对外不懈锻造的两个“曙光标准”。

对内是人才建设。“真正的大医生一定是复合型人才，需要有强大的常规操作能力以及拨开迷雾的视野和思维。”后者指的是什么？冯煜的答案是：科研思维。“没有科研思维的医生不能说不是一个好医生，但一定不是一个高级的好医生。”

如何提高医生的科研创新思维？曙光医院领导班子有两招：一是建立竞争性的机制，二是营造引领性的文化。

曙光医院鼓励所有医生申报课题基金，对医生进行常态的科研培训，还设置一系列科研奖励措施。“医院保障医生科研工作，也是在一定程度上激发他们追求科研的原始动力。”冯煜表示。

与此同时，“曙光文化”经113年传承，激发了医务人员心中对“标杆人物”的追求——在向曾经名扬内外的院士、学者学习的同时，自己正在努力成为厉害的医生，在自己的职业生涯中，划上浓墨重彩的一笔。“文化同样是医院发展的资本，直抵医务人员内心，继而产生主观能动性。”据冯煜介绍，目前，医院拥有2名全国名中医、20名上海市名中医、47名曙光名中医、50名曙光高级中医师，在充分发挥传统医学优势方面，形成了“名中医挂帅、高级中医师当家”的曙光特色。

对外是医疗联动。曙光医院作为区域内的“老大哥”，如何将自身中医特色和质量“发扬光大”？这是身为医疗副院长的冯煜同步思考的问题。

目前，在宝山区和曙光医院共建的中医医联体内，曙光医院已经建立了统一的诊断标准中心，又联合区内几家三级医院和社区卫生服务中心中医资源，共同服务着周边的百姓。

为规范医联体内医疗机构的诊断路径，由中国医师协会发起、由国家代谢性疾病临床医学研究中心管理并作为组长单位成立的“国家标准化代谢性疾病管理中心”（英文简称MMC）给了冯煜不少启发。MMC以“一个中心，一站服务，一个标准”为理念，真正开创患者-医生-医院-社会共赢且一体化的糖尿病治疗新模式。

“通过MMC能诊断出糖尿病是诱发肥胖的原因，但是不是所有肥胖患者一定患有糖尿病？”冯煜提出质疑，“平时很多人一句‘喝水都能发胖’的调侃，在中医里称为痰湿体质。而这种痰湿体质就不一定能通过MMC诊断。”

于是，冯煜将中医体质辨识的特点与西医的循证理论思维结合在一起，提出了曙光医院独创且具有中国味道的“Chinese MMC”模式，并不断尝试将这一模式推广至医联体内的医疗机构，在优势病种中按照曙光医院获得的ISO认证标准向下实施，再逐步形成曙光统一的诊断标准和治疗标准。“这样就不会因用药不一致或质量不一致，导致治疗产生不同效果，医疗安全才能得到保障。”冯煜说。

从“加速康复外科”看医疗本质

2004年，冯煜来到曙光医院，从外科急创中心主任做起，到医务处处长，再到上海中医药大学医管处挂职副处长，于2017年11月成为医疗副院长。

更多时候，“医疗副院长”一职在同行眼中都是个苦差事，但当冯煜被问及如何诠释这一角色时，却显得颇为从容。

“我是外科医生出身，急诊科是风险集中的地方，我看到了各种人生悲欢；医务处是医患矛盾最集中表达的地方，我了解了矛盾管理框架该如何搭建；在大学医管处挂职副处长之时，我提升了对医院、学校的整体医疗资源的对接和把控的能力，更好地完成院长嘱托的任务。”

冯煜有一个职务非常抢眼：上海市医学会医疗事故鉴定专家。他提出的一个问题值得思考：医院核心制度建立得非常好后，为什么还会频频出现医疗事故？

他引用“瑞士奶酪模型”理论解答疑惑——一个环环相扣精密运行的安全系统，好比一摞瑞士奶酪。每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。大部分威胁会被某一片奶酪拦下，但如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道——设备失常、人员违规、再加上未曾修补的内部系统问题——威胁便可能一层层突破卫戍，最终演变成一场重大事故。

从医院层面来说，医院里经常发生医疗纠纷的几个地方，一定存在必然因素。冯煜认为，把控住这几个地方，医院会减少百分之七八十的纠纷。反映到患者身上，一旦治疗效果达不到患者预期，患者只能通过医院服务来抱怨，99%以上的医疗纠纷是因为投诉服务或态度而来的。

（图片来源：健康界）

“为什么要推行ERAS？”他回过头继续讲述ERAS更深层的含义，“除了缩短就医流程、减少并发症防治这一目的外，整个过程中穿插人文关怀也是非常必要的。”

但现实情况是：曙光医院仅有四五百的医生人数，面对的是一年约400万的门诊量，巨大的工作压力下，哪有时间跟病患进行更加细致的沟通？

“这时候就需要有团队。”冯煜提倡在院内组成一个个围绕患者的管理团队，包括护理人员、护工人员、心理人员甚至社工人员等，从而弥补医生的关怀缺失。“患者对医生专业治疗并不了解，甚至对医疗行为更是茫然。此时，团队中任何一个人的一句简单告知，往往都是平息医患矛盾最有力的帮手。”

面对当下“中西医并重”的大环境，由冯煜主导下的一个数据研究值得期待。据他介绍，课题内容大概为：在上海这一比较海派的区域，老百姓对中医到底有什么看法？目前，研究已分为诸多维度开始广泛调查。

“我们想为国家决策者提供政策依据，中西医该如何并重才能让百姓有获得感。中医想要进一步走向世界，还需要理论依据和数据支撑。这就是我们现在正在做的。”冯煜表示，虽然目前的研究还处在起步阶段，但他对预期的结果充满期待，因为那代表着中医的未来。