改善慢性失眠，CBTI治疗最有效的模块是刺激控制和睡眠限制

1、刺激控制，建立“床=睡觉”的条件反射

CBTI包括5个模块。刺激控制是其中一个重要的模块。刺激控制指通过行为训练，使卧室的床和睡个好觉建立起稳定的联系，形成条件反射。刺激控制也是治疗失眠应用最有效的方法。 这个方法能够起到改善睡眠的作用原理是利用巴浦洛夫条件反射的原理。巴浦洛夫是第一位获得诺贝尔生理学奖的科学家，是条件反射学说的创立者。条件反射的学说认为，给狗食物，狗可以本能的分泌唾液消化食物，这是一种无条件刺激，不需要学习和训练。给狗听铃声，狗是不会分泌唾液的，但是如果反复把食物和铃声同时给狗做为刺激，一旦撤掉食物的刺激，只给铃声的刺激狗同样会分泌唾液，这时候在铃声刺激下狗分泌唾液就是一种条件性刺激，狗把铃声当成了食物做出生理反应，这个过程就是条件反射。CBTI的治疗正是利用这个原理，通过反复训练患者在固定的时间睡觉和起床，无论你在夜间睡得多或者少,都需要设定闹钟,在每天早晨的同一时间起床｡周末假日不睡懒觉，平时不熬夜。在床上只做和睡觉有关的事情，不做和睡觉无关的事情，特别是在床上吃东西，看电视，玩手机，刷微信，听音乐，想事情都是被严格禁止的。如果你发现躺了15分钟自己无法入睡,那就起床到别的房间去｡等有睡意了,再回到卧室睡觉｡如果你仍然无法入睡,再重复这个动作。这些行为的训练听起来很苛刻，对于有慢性失眠的患者来说，非常有助于稳定患者的睡眠节律。通过这样反复强化地训练，把睡觉的床和良好的睡眠配对，而不是把床和觉醒配对。经过训练，我们的大脑学会把床当成无条件的刺激物，在接触到床时，就会自动产生生理反应，自然诱发出困意和睡眠了。

同时这种刺激控制训练，也可以打破烦躁焦虑的不良情绪和床之间的错误链接的反射，因为在慢性失眠的患者中，躺在床上辗转反侧，焦虑不安，长期的这种状态，就把令人焦躁不安的坏情绪与床建立了错误的条件反射，甚至一见到床，那种担心睡不着睡不好的紧张焦虑烦躁的情绪马上出现。睡不着时及时离开床，有助于减少这种错误条件反射的建立。这就是刺激控制能够改善失眠的原理。我有一位患者，40岁女性，公司职员，工作压力大。两个孩子的妈妈。慢性失眠有5-6年。躺在床上翻来覆去睡不着，她有时候干脆就在床上写邮件，做幻灯，吃东西，打电话。她觉得躺着睡不着太浪费时间，不如干点工作，把自己搞的筋疲力尽没准就能睡着了。有时候也在床上看电视，听听音乐看看书。因为听说精油可以改善睡眠，就搞点薰衣草精油在卧室里面香薰，有时候迷迷糊糊就能睡一会，但也不是每次都灵。为了搞这些仪式，也花了不少时间和精力。可是都没有真正彻底地改善睡眠，为此很苦恼。这位患者的问题就出在把床和睡眠没有配对，长期的错误行为，把床和睡不好建立了错误的条件反射。

2、睡眠限制，先解决睡眠效率，再提高睡眠时长

除了刺激控制外，CBTI的另外一个模块是睡眠限制。睡眠限制是一个反直觉的训练。很多失眠的患者很抵触这个阶段。因为睡不好，本想多在床上休息，哪怕睡不着，多躺着也养神。可是医生不允许多在床躺着，实在难以接受。这个训练的过程是通过控制清醒在床时间达到改善睡眠的目的。这个训练方法利用的原理来自睡眠控制理论。这个理论认为控制睡眠有2个主要因素，一个因素是昼夜节律，天亮有光线照射时，身体被唤醒，天黑没有光线时，身体感觉疲倦想睡觉。所以白天接受足够的光照，晚上减少人工照明包括电脑手机的蓝光，对睡眠非常重要。

另外一个因素称为睡眠的压力平衡。经过一晚的休息，积累一天的睡眠压力得到释放，日间精力充沛。随着时间推移，睡眠压力逐渐积累，到晚上压力积累的足够大时，躺在床上很快就会睡着，可以理解为睡眠的压力在一天充分的累积，躺在床上睡一晚充分释放了白天累积的睡眠的压力，这样的过程你可以想象为很压缩足够深的弹簧，一松手，压力就释放了。如果我们白天很累，特别是体力活动很多，到晚上累的不行，一下子倒头就睡，一觉到天亮。这就是我说的那种弹簧压到头，一松手就彻底释放的感觉。假设白天老躺在床上不活动，时不时就瞌睡打盹，没有日照，没有体力活动，就无法累积足够多的睡眠压力，这样到晚上该睡觉时就没有压力可以释放，自然就睡不好。所以睡眠限制的原理是通过限制清醒在床时间，逐步积累睡眠压力，夜间获得更短的入睡时间和更好的睡眠质量。

第一，控制清醒在床时间因此在CBTI治疗的过程中，一旦躺着15分钟完全没有睡意，要马上离开床和卧室，做一些放松舒缓的事情，待有了困意再进入卧室。同理，如果早醒了再也睡不着超过15分钟以上，也要马上起床离开卧室，而不是赖在床上闭目养神。否则睡眠的驱动力就无法累积。如果理解这个理论有点困难的话，可以想想我们的食欲，如果限制进食，我们的食欲就会逐渐累积，到了吃正餐的时候，就会感觉饿，吃饭也会觉得香。如果总是不断吃点小零食，到了吃正餐的时候，也就没有食欲了。想象睡眠的压力就想弹簧一样，你把它压的越紧，到了床上弹簧释放压力就越充分，睡的就会越快越好。第二，提高睡眠效率比延长睡眠时间更重要那应该限制多少躺在床上的时间呢，这就要根据你填写的睡眠日记的情况来推算，必要时也要结合你的睡眠客观检查的结果，由医生给你具体的睡眠限制的方案。总体来说，能够允许你躺在床上的时间基本上等于你实际睡着的时间。假设你躺了10个小时，断断续续地只睡了5个半小时，那实际上允许你躺在床上的时间只有5个半小时。起床的时间是固定的，就可以推算出来你应该几点钟才上床。这里涉及到睡眠效率的概念，什么是睡眠效率呢？睡眠效率是衡量我们睡眠质量的重要参数，这是个计算值＝实际睡眠时间／在床总时间＊100%。如果你晚上11点上床，11点半睡着，第二天7点半醒来，总共睡了8小时，睡着时间是7.5小时，那么你的睡眠效率=7.5h/8h*100%=93.8%。一般睡得好的人，睡眠效率在90%以上，如果接近100%那就更好了。如果你的睡眠效率远低于90%，你可以通过推迟上床时间或者提早起床来减少你在床上清醒的时间。这就是睡眠限制的作用，先提高你的睡眠效率是改善睡眠的第一步。通常医生会根据睡眠效率变化的情况，调整睡眠限制需要压缩的时间，睡眠效率提高到90%以上，可以获得更早的上床时间。睡眠效率没有改善，还要进一步压缩睡眠时间，直至达到理想的睡眠效率。当然，如果实际睡着的时间太短了，就不能严格按照这个公式计算，通常在床的时间不少于4.5个小时。我有位患者张女士生了孩子之后，因为晚上要带孩子所以总睡不好。现在孩子已经6岁，夜里孩子已经不需要她照顾，可是她落下了慢性失眠的毛病。每天晚上9点就准备睡觉，需要躺1个多小时才迷迷糊糊睡着，一个晚上要醒5-6次睡不踏实。经常凌晨4、5点钟天不亮就醒了，怕影响老公孩子休息，就一直躺着等着天亮到7点准时起床给全家做早餐。我给她算算在床的总时间，她在床上躺了10个小时，可是她总体睡眠时间加起来还不到6个小时。这样算下来她的睡眠效率不足60%。我为张女士设计的睡眠效率目标值就是90%。我们一起算个数学题。张女士一晚上断断续续能睡5个半小时，固定7点钟起床，如果睡眠效率需要达到90%，应该几点上床睡觉？如果给她在床的时间6个小时，她的睡眠效率可以达到91%。考考你数学学的怎么样？7点钟起床，躺6个小时，上床的时间应该凌晨1点钟。随着睡眠限制坚持一段时间，张女士睡眠效率得到改善，给她设定的上床时间逐渐提早到12：45，12:30，12：15，12:00上床。如果睡眠效率改善不明显或者下降，就进一步压缩上床时间，错后到1：15，1:30，1:45上床，每周调整一次，每次调整15分钟。直到睡眠效率达标，日间功能改善。通过反复训练使床或卧室与良好睡眠之间的建立新的条件反射。张女士是位依从性很好的患者，也很有毅力。经过6周的训练，她失眠问题得到明显改善。