OCC 2020｜陆国平教授：2019ESC/EAS血脂异常管理指南最新解读！

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管疾病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加。据《中国心血管病报告2018》，心血管疾病(CVD)死亡占城乡居民总死亡原因的首位，高于肿瘤及其他疾病。而我国心血管疾病的高发病率和高死亡率，最主要的病因就是动脉粥样硬化。其中，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素。

2019年8月31日，欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)共同发布了血脂异常的管理指南。该指南在2016版指南的基础上，依据3年来的最新研究结果进行了第一次更新，为降低心血管风险提供指导。

2020年5月28日，在OCC 2020云上东方心脏病会上，陆国平教授根据中国心血管病发展现况，结合国内心血管病治疗指南，再一次解读《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》！

一、心血管危险分层更为明晰，高危和极高危人群的定义更为宽泛

陆国平教授强调糖尿病患者的危险因素分级：年轻糖尿病（DM）患者且病程<10年（无其他危险因素）属于中危；DM患者无靶器官损害，DM>=10年或存在额外危险因素属于高危；DM伴有靶器官损耗或至少存在三个主要危险因素，或早发T1DM且病程较长（>=20年）则属于极高危人群。

因此，陆国平教授在此强调糖尿病患者无论是否存在其他危险因素，都至少属于中危人群。

图1: ESC/EAS指南心血管危险分层

二、不同心血管风险人群的LDL-C目标值整体下降

在ESC/EAS指南中，无论是低危、中危、高危还是极高危人群，LDL-C目标值整体下降了一个档次。ESC/EAS指南根据近年来发表的3项大型RCT研究结果证实，将LDL-C降至1.4 mmol/L（55mmol/L）可带来进一步的心血管获益。

图2: 推荐的LDL-C目标值

三、增加新调脂药物的应用，更多关注降脂药物的联合治疗

他汀类药物与非他汀类联合疗效。非他汀类药物（依折麦布，胆酸鳌合剂和PCSK9抑制剂）可与他汀类药物联合使用。他汀联用胆酸整合剂或依折麦布可使LDL-C降幅分别增加约15%~30%和13%~20%。他汀联用PCSK9抑制剂已被证明可进一步降低LDL-C达43%～64%。

图3: 多药联合可多环节干预胆固醇代谢，疗效更佳

四、新增降甘油三酯（TG）治疗推荐

多项大型基于人群的研究显示，与甘油三酯代谢密切相关的多个基因突变导致的遗传性TG水平改变，同时伴随着一致性的冠心病（CHD）风险的改变。如遗传学研究：基因突变致TG水平显著下降，缺血性心脑血管疾病风险随之显著下降。

图4: 新增降甘油三酯（TG）治疗推荐

全面调脂或成未来方向。高危和极高危人群需重视和管理高TG血症。虽然他汀类药物治疗仍是高危和极高危人群的首选降脂药物，但如LDL-C在目标值内，TG升高（TG>2.3mmol/L)，建议对TG持续升高［1.5~5.6 mmol/L(135-499 mg/dL)]的患者在他汀基础上联合使用n-3 PUFA(二十碳五烯酸乙酯，2g，2/d)。

Lp(a)评估可能有助于识别造传性高LP(a)水平高的人，其可能有很大终生患ASCVD的风险，对于ASCVD高危者，有早发CVD家族史者，它也可能有助于进一步的风险分层，并为处于风险边缘的人群确定治疗策略。ApoB可能是一个更好的评估动脉粥样硬化风险的脂蛋白指标，因此，对于那些低估LDL-C风险，如高TG、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者，可能特别有帮助。

五、ASCVD抗炎治疗无推荐

2019年欧洲血脂指南评论《甲氨蝶呤减轻心血管炎症川期临床研究——CIRT》及抗炎治疗，认为在心血管炎症减轻试验（CIRT)中，非常低剂量的甲氨蝶呤（10毫克／周）和安慰剂被分配给7000名稳定冠状动脉疾病患者（这是一种已证实的抗炎方案，可降低肿瘤坏死因子（TNF)、IL-6和C反应蛋白水平，广泛用于治疗类风湿性关节炎）。这项研究因无效而过早停止，有趣的是，这种甲氨蝶呤疗法对该人群IL6或高敏感性C反应蛋白血液水平均无影响，这可能是导致中性结果的原因。因此依据目前的证据水平，抗炎制剂无推荐。

在这里，陆国平教授强调比起抗炎治疗，降LDL-C水平意义更加重大。陆国平教授认为大幅降低LDL-C水平，这是一个“与民生息”的策略，可使得人体自身的免疫修复系统正常工作，最终实现“斑块逆转，血管自愈”。但是，陆国平教授认为LDL-C水平并不是像指南认为的“越低越好”，应视情况而定。

最后，陆国平教授针对心血管危险分级提出，比起2019 ESC/EAS指南，中国医生应该参照《2019 CCEP专家建议》细化心血管分层，注意超高危的概念。并且，就目前而言，应该忘记抗炎治疗，专注降血胆固醇！