沈铿教授：以价值医学理念推进子宫颈癌的防治

价值医学(Value-based medicine)是美国的Gary Brown医生在2002年提出的一个新的临床实践医学的理念，它一种建立在循证医学最佳证据基础之上，将患者所期望的生命价值与治疗费用有机结合的实践医学。价值医学的产生顺应了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的发展和新的健康概念的建立，代表了现代医学发展的趋势, 它将会对今后的医疗  改革和临床医学的发展起重要的推动作用。

中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任沈铿教授对妇科恶性肿瘤诊治中的价值医学论有独特见解，并进行系统而深入的阐述，本文的主题为以价值医学理念推进子宫颈癌的防治。

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着妇女健康和家庭幸福。子宫颈癌的防治不仅是妇科肿瘤的工作重点，也是我国政府民生工程中“两癌筛查”的主要内容。从价值医学角度来审视子宫颈癌的防治，将会对传统的子宫颈癌预防策略和诊治方案提出进一步的全新认识，注重患者的生活质量和治疗手段的效价分析应作为考量研究成果的重点内容。

1.以价值医学为基础，建立有效的筛查策略

自古有“大医治未病”之说，当今有“预防为主”的原则。从价值医学的观点来看，预防宫颈癌的发生是宫颈癌最有价值的防治策略。主要的原因如下：

1.卫生经济学研究表明，预防宫颈癌的资金费用效价比要远远高于治疗宫颈癌的资金费用效价比，这样可以减少患者的经济负担，缓解政府和社会医疗费用的沉重压力。

2.患者本人可避免由于宫颈癌治疗所带来身体的损害和心理的创伤，保持良好的生活质量和正常的社会活动能力，维持家庭和社会的和谐稳定。

3.宫颈癌的病因学和发生学研究显示子宫颈癌是最有可能实现有效预防的妇科肿瘤。

众所周知，大多宫颈癌都是由宫颈病变发展而至，这是一个漫长过程，大约需要10年左右的时间。因此，只要对宫颈病变进行及时和正确的诊断和治疗，就可以避免或减少宫颈浸润癌的发生，实现有效的宫颈癌预防。防治成功的关键是对普通人群进行有效的筛查，筛查的目的并不是发现宫颈浸润癌，而是及时发现宫颈癌前病变，及时予以正确的处理和治疗，防患于未然。

当前，妇科肿瘤工作的重点就是积极探索有效的，符合国情的宫颈癌的预防措施。大规模的普查花费巨大，是发展中国家面临的严重问题。在制定宫颈癌筛查策略时，应充分考虑到健康资源的合理应用和卫生经济学等方面的因素，充分利用我国的资源优势，根据我国具体情况，采用不同的筛查方案，有组织、有计划、有目的地开展全国范围的宫颈癌筛查研究，做到普查有的放矢，治疗也有重点。现已明确人乳头状病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的根本病因。

在2008年诺贝尔生理医学奖获得者德国的zur Hausen教授开创性工作的引领下，宫颈癌和女性生殖道HPV感染的相关研究不断深入。HPV感染的检测和HPV疫苗的研制及应用越来越受到关注和重视，是当前子宫颈癌预防工作中的研究热点和关键环节，有望成为防治子宫颈癌的重要突破口，各国都在加大研究力度和投入，占领研究的制高点。在我国，HPV的研究方兴未艾，如火如荼，在这一领域我们确实有很大的研究空间和发展潜力。

但是，我们应该保持清醒头脑，正确认识女性生殖道人乳头状病毒感染，从价值医学的角度客观评价研究成果和防治策略。我们应该引入先进的细胞学和HPV检测技术，根据我国HPV流行病学的特点，建立符合国情的，合理的筛查方案，制订规范的治疗指南，普及人群相关的健康教育，并使之有机结合，形成行之有效的防治体系，才能从根本上预防宫颈癌的发生，提高妇女健康水平。

2.以价值医学为方向，引领宫颈癌诊治的发展

在宫颈癌治疗中，广泛性手术切除和根治性放疗是经典的治疗模式；传统的观点认为手术范围越大、放射强度越高、肿瘤的治疗效果就会越好。随着医学的不断发展，诊治技术和设备的不断更新，尤其是新的医学模式和健康理念的建立，人们对宫颈癌治疗目的的效果评价也发生了重大的变化。

在价值医学的引领下，宫颈癌的治疗目的不再仅仅局限于治疗肿瘤的效果和患者生存期的延长，而逐步关注到患者的生存质量，人性化治疗的理念不断渗入宫颈癌的治疗中。宫颈癌人性化治疗的主要内涵是：去除疾病的痛苦，减少治疗的损伤，保留器官的功能，调节心理的健康和提高生活的质量。宫颈癌的人性化治疗主要包括两大内容，一是在治疗的同时尽量保留组织器官的生理功能，二是尽量减少肿瘤治疗对机体造成的身心损害。

对于年轻宫颈癌患者保留生育功能的治疗已成为临床关注的热点问题，以广泛性宫颈切除术治疗早期宫颈癌为代表的治疗模式推动了宫颈癌保留生育和生理功能治疗的进程。最近兴起的光动力学和放射超微粒子植入治疗，也有望成为宫颈癌保留生育和生理功能治疗的新方法。

保留卵巢、保留神经、延长阴道，器官重建，减少放疗和化疗对重要脏器的损伤越来越引起临床的重视。以创伤少，恢复快为特征的微创治疗技术逐步深入人心。

微创是一种理念，并不局限于采用哪种方法和技术手段。正确的微创理念强调的是合理应用不同的技术达到对病人治疗效果最好，创伤最小的结果。在价值医学的引领下，宫颈癌传统的治疗方法将受到挑战。只注重肿瘤的治疗效果，忽视患者生活质量和生命价值的治疗方法已不能适应现代医学模式的发展和患者对健康的要求。

“以人为本”是临床医学不断发展的源泉和动力；规范化，微创化，人性化的现代治疗理念将是宫颈癌治疗的趋势；重视宫颈癌的预防，强调个体化治疗，关注患者的预后的是宫颈癌防治的发展方向。

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