沈铿教授：价值医学在肿瘤生育学中的应用

价值医学(Value-based medicine)是美国的Gary Brown医生在2002年提出的一个新的临床实践医学的理念，它一种建立在循证医学最佳证据基础之上，将患者所期望的生命价值与治疗费用有机结合的实践医学。价值医学的产生顺应了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的发展和新的健康概念的建立，代表了现代医学发展的趋势, 它将会对今后的医疗  改革和临床医学的发展起重要的推动作用。

中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任沈铿教授对妇科恶性肿瘤诊治中的价值医学论有独特见解，并进行系统而深入的阐述，本文的主题为价值医学在肿瘤生育学中的应用。

随着价值医学的理念在临床实践中不断应用和普及，人性化的治疗已成为21世纪妇科恶性肿瘤治疗的发展趋势。妇科恶性肿瘤治疗的目的不再仅仅局限于治疗肿瘤，延长患者生存期，而逐步转移到提高患者生存质量，维护患者健康状态的更高层次。保留生育功能治疗是妇科恶性肿瘤人性化治疗中的重要内容，越来越受到临床重视，逐渐成为妇科肿瘤领域研究的热点和亮点。

但是，我们也应该看到，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗是个新的治疗理念，在很多方面并没有达成共识，甚至还存有争议。很多治疗方法也不尽十分完善，仍处在临床研究阶段。因此，在临床诊治实践中，采用的方法各种各样，治疗的效果也不尽相同，临床医生在处理这些问题时常常感到非常棘手，甚至会迷茫、困惑或不知所措。正确理解妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的内涵，掌握治疗方法和技术，严格治疗的适应征，及时处理治疗过程中出现的各种问题，是保证妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗能循序渐进，健康发展的关键。

妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的研究，国内外的水平基本同步。由于病例资源的优势，我国在某些方面还处于领先的地位。例如，中国妇科肿瘤学组（CGOG）承担的阴式与开腹广泛性子宫颈切除的临床对照研究，是目前国际上病例数最多，随访时间最长的相关研究，得到国际妇癌同行的高度认可和关注。研究论文被选为2013年度美国妇癌学会的6篇最新突破性研究论文之一在大会上演讲，并发表在国际肿瘤学界的核心权威杂志《英国癌症杂志》上。

此外，卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能治疗；子宫内膜癌保留生育功能治疗；阴道内胚窦保留生育功能治疗和低级别子宫内膜间质肉瘤的保留子宫和卵巢的治疗等相关的临床研究结果，也都在国际妇科肿瘤领域的权威杂志上发表。这充分说明了，只要我们能充分利用病例资源的优势，通过严谨科学的研究设计，按照国际的标准和规则进行多中心的临床研究，研究的结果就能让国际认可。

早在20年前，我国的妇科肿瘤专家就开始关注妇科恶性瘤保留生育功能治疗，中华妇产科杂志也组织了重点号，发表了相关的述评和研究论文。这些研究从多个层面，不同的角度进一步探讨了妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的效果，对临床实践有一定的参考价值。但是，不可否认这些研究大多都是单个中心的病例总结和回顾性研究，循证医学证据的级别并不高，从价值医学的角度来看对临床实践的指导意义有限。我们更期待能有代表中国水平的大规模多中心随机对照研究(RCT)，提供更高级别的循证医学证据，并以价值医学的理念制定相应的临床诊治指南来指导和规范妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗。

保留生育功能治疗是个新的治疗理念，使用的治疗方法都是新的先进技术，这些先进的技术只有通过规范化的临床研究，才能真正明确其治疗的价值，只有在规范化诊疗的前提下使用，才能真正发挥出它们的作用，否则将会给患者的身心带来更大伤害。临床诊疗和临床研究是两个目的完全不同的临床实践，不能将两者混同起来。

临床研究的工作主旨是研究，有可能成功，也有可能失败。尽管是研究，它也有自己一套完整的科学流程和操作规范，包括科研方案的设计及注册，医学伦理的论证，患者的告知及知情同意书签署，明确患者的入选及排除标准，明确评估疗效的指标及最终的观察指标等。所有的临床研究必须严格按照科学的流程进行，这样才能符合医学伦理，保障患者的权益并取得高质量的研究结果。临床诊疗的工作主旨是正确诊断和有效治疗，其目的是争取最大的成功，减少失败。

为了保证临床诊疗的成功率和高质量，制定诊疗规范或指南是最为有效地方法。诊疗规范或指南是临床诊疗水平进步的重要标志，一项重要规范指南的发布往往包含着该领域的很多重大研究成果，对规范指南的掌握程度直接关系到医生自身诊疗水平的提高，而最新研究进展是医生探索最佳诊疗措施的动力和指引。

迄今为止，除了2006年美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical  Oncology, ASCO）发表了第一个肿瘤患者（包括成人和儿童）保留生育功能诊治的临床指南，2012年再次进行了修订之外，国际上还没有专门针对妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的指南。

中华妇科肿瘤学分会联合中华生殖医学分会，根据我国的具体情况，借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验，通过对相关数据库的重要文献进行汇总和分析，结合我国现有的临床研究结果，通过妇科肿瘤专家，生殖医学专家，妇科内分泌专家充分讨论，达成共识，制定了第一部中国妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南，并在本期重点号上发表。指南的制定，不但能让医务工作者在实际工作中有章可循，作为制定临床决策的重要依据，更好地为患者服务；而且还能对患者进行相关医学知识的科普教育和科学引导，鼓励他们积极参加相应多中心临床试验，这对推动我国妇科肿瘤患者保留生育功能治疗起着积极的促进作用。    

由于妇科肿瘤患者行保留生育功能治疗的临床研究刚起步，现有数据多来自于队列研究、病例系列分析、小型非随机临床试验，循证医学的证据不强，首次制定妇科恶性肿瘤患者行保留生育功能临床实践指南也不可避免的会存在一些问题和不足，但是，它仍然可以作为目前指导临床工作的重要参考。指南并不是一成不变的，指南也需要循证，需要总结，需要推行，需要检验，需要修正。评价妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的临床疗效，不仅仅是肿瘤控制的效果，还要关注治疗后的生育结局，只有理想的肿瘤治疗效果和满意的生育结局才是真正有效的保留生育功能的治疗。因而，目前采用的治疗方法是否真正有效，是否从肿瘤控制和生育状态等方面综合评价治疗的效果，以及对后代健康状态的影响等方面的问题，还有待于长期的临床观察和多中心的随机对照临床试验获得更高级别的循证医学证据给予证实，并以此为重要的证据，不断修订指南。

在推广妇科恶性肿瘤保留生育功能诊治规范化的同时，也要注重患者治疗的个体化。个体化治疗不是随意的治疗，而是在规范化诊治的基础之上，根据患者具体情况，选择指南所规定的不同治疗策略。妇科恶性肿瘤保留生育功能的诊断和治疗繁杂艰难，既要规范化，又要个体化；既需要深厚的基础理论和多学科知识，又要有丰富的临床经验和娴熟的技能；更要具备良好的人文修养、论理原则和与病人及病家交流沟通的艺术。因此，妇科恶性肿瘤保留生育功能诊治将是理论与实践结合，理智与情感熔铸的锤炼过程。打造合理的肿瘤生育学专家团队，强化有代表性的RCT研究，完善科学的诊治指南，是促进妇科恶性肿瘤保留生育功能规范化诊治的动力，也是保障其可持续健康发展的基石。  

价值医学是人类医学进程中的一次伟大变革。它从医学整体论出发，分析了生物、心理、社会因素在人类疾病的产生和维护健康过程中所起的综合作用，并突出强调了人的心理、社会因素的决定作用。在过去几十年里，价值医学模式的确立对现代医学发展起到重大的推动作用。价值医学不仅适用于宏观卫生决策，而且也适用于微观个体的临床决策。价值医学更加强调疾病诊治的个体化，重视人的主观意愿。同时，价值医学对医疗实践提出了新的标准，也对医务人员的道德素养和职业操守提出了新的要求。在价值医学理念的引导下，不论在医学研究还是在临床实践中，既要坚持科学精神，也要弘扬人文精神，实现科学精神与人文精神的有机融合，这不仅是时代发展对临床实践的更高要求，也是医务人员应该具有的医学价值观。

相关阅读：

北京协和医院妇产科沈铿：用价值医学指导妇科恶性肿瘤的临床决策

北京协和医院妇产科沈铿：以价值医学理念推进子宫颈癌的防治

北京协和医院妇产科沈铿：从价值医学角度看妇科癌前病变和交界性肿瘤