医保支付改革势在必行，如何在控费和质量之间寻得平衡？｜2021健康界峰会

医保支付方式改革政策“组合拳”接连出击，“有序”和“适度”作为目标，“控费”和“保质”作为任务，公立医院从实际出发，在运营与管理之间寻觅良方。那么，在支付改革形式下，医保精细化管理的正确路径是什么？DRG和DIP付费模式的未来又将走向何处？基药目录的调整又将给医院带来哪些影响？

5月22日下午，在2021健康界峰会“医保精细化管理分论坛之支付改革新策略”会上，卫生监管部门领导、专家学者、医院管理者等共聚一堂，探讨基于DRG/DIP付费模式下的公立医院医保精细化管理实践。

支付改革势在必行，如何理解其内涵？

本次分论坛得到了凯西医药的大力协助和支持。据悉，凯西的多款药品已在中国上市，集中在新生儿领域和呼吸领域。当天，凯西医药首席业务运营官何尉聪介绍了多款药品在市场中的份额和上市表现，包括固尔苏、启尔畅等药品，希望凯西药品能够进入国家基药目录。

可以说，自国家医保局成立之后，国家就在大力地推动医疗服务领域的支付方式的改革，先后在全国30个城市开展DRG付费的改革试点，在全国71个城市推行DIP的改革试点。针对医保支付制度改革的一些新方法、新应对策略，与会专家们各抒己见。

要厘清公立医院医保的管理问题，首先需要解决认识论上的问题，其次才是方法论上的问题。那么如何正确认识医保管理的新环境？如何看待医院与医保之间的关系？北京协和医院总会计师向炎珍给出了她的答案和理解。

在她看来，支付改革势在必行，而且从目前医改的情况来看，改革已进入深水期和攻坚期。她认为，无论哪种改革方式都有其必然性和必要性，一方面是医保基金管理的要求，另一方面是健康中国战略实施的必然要求。

数据显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达136100万人，覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数34423万人，参加城乡居民基本医疗保险人数101677万人；全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存31373.38亿元，大约1/3为个人账户结余。

“医保基金安全是公立医院的责任，医保基金是13亿参保人的救命钱，要在各个层面上保证其安全。”向炎珍说道。

值得注意的是，老龄化时代的带来，可能是医保基金安全面临的一个最大的威胁。对医院和医生来说，应该从法律和经济责任的角度来看待医疗行为，医院有义务提供性价比高的医疗服务，同时，医院发展要走高质量发展的创新之路。

在医保精细化管理这一问题上，向炎珍认为，最大的差距在于信息化和数字化的水平，包括全局统筹性、三大库统一标准和数字化路径。

无独有偶，广东省人民医院副院长袁向东也尤其强调了信息化的作用。他认为，DIP支付下的医院管理，首先要思考的是如何加强信息化建设，通过智慧医疗、电子病历评级等提升医院的信息化水平。同时要透彻理解政策，推动建立管理的MDT。

关于DRG付费模式的问题，重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣认为，DRG将带来管理上的挑战，医院以收入为中心的时代将结束，以成本为中心的时代已到来，医院效益取决于成本控制的能力，“多劳多得”将成为历史。

在浙江省人民医院副院长孟旭莉看来，DRG付费下的医院管理应加强运营管控，做精做细。管理出效益，省钱就是挣钱。

DRG和DIP付费模式将走向何处？

从国家层面来讲，对医保支付提出的目标就是管用高效。那么未来DRG和DIP支付改革的趋势将是怎样的？国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非从国家顶层设计的角度，分享了他的看法。

根据中发〔2020〕5号文要求，医改将逐步完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式，探索医疗服务与药品分开支付。

那么为什么一定要进行支付方式的改革？实际上，在医疗保险支出方面，常常存在两大风险，一是事后道德风险，包括骗保和滥用医疗，这在所有的公共制度上都普遍存在；二是事前的患病风险，因为疾病缺乏控制和管理。这就意味着，传统的付费模式是不可持续的，应对之策只能是进行支付改革。

“全球范围内的付费方式改革都是从‘回顾性’转为‘前瞻性’。”顾雪非说道，严格意义上来讲，DRG属于前瞻性的付费方式与回顾性付费方式的结合，但它也是有缺陷的。因此不管采取什么方式，付费方式都应该是一种组合，按项目付费、DRG、总额预算这三种方式是共存的。

武汉大学人民医院副院长万军也谈到了支付的趋势。

他表示，医疗机构的医保付费，从项目付费、打包付费，到今天的DRG付费、DIP付费，未来一定会转变为区域付费，也就是在一个区域内，由一家大型医疗集团或大型公立医院形成主导，把周边的一些医疗机构，例如社区服务中心，包括家庭医生，以及很多的康复机构联合起来，共同为区域内的人群提供医疗服务，正如美国目前的做法和实践。

国谈药物政策下，医院如何保障基药目录？

在支付方式改革的带动下，整个医疗服务领域也推出了多项政策，包括药物和耗材的带量采购，这些举动对整个医疗服务市场产生了非常大的影响，各家医疗服务主体也出现了一些有意或无意、主动或被动的改变。

同济大学附属同济医院副院长梁爱斌表示，在医院的整个经营过程当中，药物的收入和支出占到所有经营活动的1/3，但这部分几乎不创造收益。

在这种背景下，如何保障药物的基本目录，包括国谈和带量采购的品种，医院是否有必要把每一种国谈药物都引入到医院里来，在引进的过程中又该如何进行？尤其是现在国谈药物当中的靶向药抗肿瘤药物越来越多，如何使用这些靶向药物？

梁爱斌分享了上海的国谈落地经验，包括设定6个月的过渡期，调整抗肿瘤药物的支付比例和范围，部分国谈药品仅限门诊使用，以及规范医保结算的途径等等。同时，在定点医院也设置了一些要求，如药品目录的调整要按照流程进行。

那么在医保控费的要求下，医院如何合理地优化药品费用？四川大学华西第二医院副院长张伶俐谈到了基药目录调整和医保控费之间的关系。她认为，科学的基药目录、积极的配套政策以及合理的临床使用是优化药费控制的重要举措。

梁爱斌认为，在落实基药目录调整的工作时，医院首先要做的是统一思想、提高认识，其次是明确责任、细化落实，第三是吃透政策、逐级培训，第四是及时沟通、化解矛盾，同时要多进行正面的宣传和引导。