OCC 2021丨周京敏教授：2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识解读

心肌梗死（心梗）是全球心力衰竭（心衰）最常见、最重要的病因之一。2020年，我国首部心肌梗死后心力衰竭防治专家共识发布，充分结合循证医学证据，旨在规范心梗后心衰的临床诊疗与防控策略，优化全程管理。

5月30日，在第十五届东方心脏病学会议上，复旦大学附属中山医院周京敏教授结合心肌梗死后心力衰竭防治专家共识，就心梗后心衰的预防和治疗展开了详细讲解。

心梗后心衰的预防

心梗后心衰的病理机制

心室重构是心梗后心衰发生发展的重要病理基础，心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活；此外，心脏压力和（或）容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。

图1 心梗后心衰的发生机制

因此，心室重构是预防心梗后心衰发生的重要靶点。共识首次提出，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可用于预防心脏重构，且效果优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB），对于心梗后的患者，可使用沙库巴曲缬沙坦来预防/延缓重构。

心梗后心室重构的处理流程

心梗后早期（发病后24~72小时内）心室重构的处理侧重于早诊断、早治疗、早干预。对于既往吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等心梗高危人群，应早期预防以降低心梗的发生风险；对于发生心梗的患者，应及早进行血运重建，调节神经激素激活，防止或逆转心室重构。

图2 心梗后早期心室重构的处理流程

心梗后晚期（发病72小时后）心室重构的处理侧重长期预防，延缓重构进展，防止或逆转晚期心室重构的发生，降低心衰发生风险。

图3 心梗后晚期心室重构的处理流程

心梗后心衰的治疗

心梗后急性心衰与慢性心衰的管理需要区别对待。

急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，维护脏器灌注和功能，同时应重视改善患者的生活质量和短期、长期预后。

慢性心衰治疗目标：主要是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

积极处理病因和诱因：心梗后发生急性心衰时，符合急诊血运重建的指征，应评估并行早期血运重建。心梗后慢性心衰急性发作时，应寻找导致心衰发作的诱因，并进行相应处理。

一般处理：患者取半卧位或端坐位，根据患者呼吸困难的程度选择不同的吸氧方式，使用镇静药物。

心梗后急性心衰的常用治疗药物包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、血管收缩剂和改善预后的药物，其临床适应证如下表所示。

表1 心梗后急性心衰的常用药物

心梗后慢性心衰的常用治疗药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂等，其临床适应证如下表所示。

表2 心梗后慢性心衰的常用治疗药物

共识指出，沙库巴曲缬沙坦在心梗后心衰的治疗中应优先和早期应用：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心肌梗死后HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，可考虑以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步改善预后；根据患者耐受情况，沙库巴曲缬沙坦剂量应每2~4周倍增一次，直至达到每次200 mg、2次/天的目标维持剂量。

最后，周京敏教授总结指出，心肌梗死后心力衰竭防治专家共识是该领域内的首部共识，强调阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，应尽早实施综合干预，以有效预防、减缓或逆转心室重构。共识首次提出ARNI用于预防心脏重构，2021年ACC心衰诊疗路径共识也推荐HFrEF患者首选ARNI。