李勇教授：2020中国动态血压监测指南解读

高血压是心脑血管疾病发生发展的重要危险因素，与心血管的终点事件也关系密切。而高血压的控制与治疗，有赖于对血压的准确把控。动态血压监测已成为诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效，指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。

为规范检测和诊疗，国内外制定出台了多部动态血压监测指南或共识。从2015年的《动态血压监测临床应用中国专家共识》到2019年的《亚洲动态血压监测HOPE-Asia专家共识》，指南内容不断更新、完善。在2021年4月2日中国血压监测学术会议上，《2020中国动态血压监测指南》正式发布，在临床上得到普遍应用。

一、动态血压计的选择与监测方法

1. 仪器选择

使用准确性已通过临床独立试验验证的动态血压计，并定期进行校准。

2. 监测方法

（1）选择袖带：测量上臂围，遵循“袖带气囊长度覆盖至少80%上臂周径，宽度为长度的40%”的原则进行选择。上臂臂围较大（≥32 cm）者，应选择大袖带；上臂臂围较小（＜24 cm）者，则选择小袖带。

（2）选择手臂：根据双上臂血压进行选择，测量血压时手臂需保持静止。双侧上臂诊室血压相差≥10 mmHg，应选择血压较高一侧上臂进行动态血压监测；双侧上臂诊室血压相差＜10 mmHg，建议选择非优势臂进行动态血压监测，以减少手臂活动对血压监测结果的影响。

（3）监测注意：佩戴动态血压计后，先手动测量2次血压，确认工作正常并可以辅助判断白大衣高血压；卸下时也建议手动测量2次，确认仪器正常工作；测量设定推荐：白天每15~30分钟测量1次（读数至少20个），夜间每30分钟测量1次（读数至少7个）。一般来讲，如果有效读数设定在应获取读数的70%以上视为有效监测，否则应重新监测。

动态血压监测标准化报告

•24小时血压随时间波动的曲线图，白天和夜间时段应根据患者监测当天的作息时间予以标记；

•原始血压、心率数据；

•计算各时段平均收缩压、舒张压和心率,及测量次数、有效率；

•计算夜间收缩压/舒张压下降率；

•计算各时段收缩压、舒张压、心率的标准差、变异系数、最大最小值等。

二、动态血压监测的结果判定与临床应用

诊断高血压

诊断标准（三者存在一个即可诊断）：24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg、白天血压≥135/85 mmHg、夜间血压≥120/70 mmHg。

图片指标为所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值

建议以动态血压监测日记卡记录的清晨觉醒与晚上入睡时间定义白天与夜间，清晨为觉醒后2小时，白天时间段定义建议扣除午睡时段。

如果没有记录可根据当地居民的生活方式，采用狭窄的固定时间段，清晨时段也可以固定时间段定义，如上午6时至上午10时。

1、基于诊室和动态血压的高血压分类

2、特殊类型高血压

（1）白大衣高血压：诊室血压≥140/90 mmHg，而24 h、白天、夜间血压均正常。

白大衣高血压随年龄增长发病率升高，而真正的患者心脑血管疾病发生风险无增高，因此通过动态血压可有效筛查，避免过度治疗增加患者的医疗负担。

但由于其发展为持续性高血压的风险是普通人群2~3倍，应加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测。

白大衣性高血压的处理：白大衣性高血压应加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测；

明确是白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压，通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗方案。

（2）隐蔽性高血压：诊室血压＜140/90 mmHg，而24 h或白天或夜间血压升高。

隐蔽性高血压患者心脑血管疾病发生风险与持续高血压患者相仿，而我国隐匿性高血压患者发病率约10%~18%，推荐针对高危人群进行筛查（男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病等），以及诊室血压正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者进行筛查。

隐蔽性高血压的处理：推荐对于这类患者进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗。

（3）清晨高血压：不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥135/85 mmHg，则可以诊断。

清晨是高血压患者心脑血管事件高发时段，清晨血压每升高10 mmHg，脑卒中发生风险增加约44%，无症状颅内动脉狭窄患病风险增加约30%。因此一旦发现需要及时干预。

（4）夜间高血压：夜间收缩压每增加20 mmHg，全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约23%和36%。

发现夜间高血压，首先排除继发性原因，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、夜班等，并进行对因处理。之后仍存在夜间高血压，建议调整用药方案，如长效药物联合夜间中短效降压药，或能有效降低夜间血压的新型降压药物等。

3、血压昼夜节律和短时变异评估

生理状况下，人体血压夜间较白天下降10%~20%。临床上常根据夜间血压下降比值[（白天血压－夜间血压）/白天血压×100%]定义昼夜节律的4种类型：

•杓型：夜间血压较日间降低10%~20%；

•非杓型：夜间血压下降不足10%；

•超杓型：夜间血压降低超过20%；

•反杓型：夜间血压高于日间血压。

其中非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关，宜加强夜间血压控制；而对于超杓型血压，应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。

三、动态血压监测的适应证

四、特殊人群动态血压监测

疑似难治性高血压患者常见白大衣效应，可根据动态血压监测结果区分真性和假性难治性高血压；高血压合并肥胖、代谢综合征、糖尿病、慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等患者常具有以下特点：隐蔽性高血压患病风险增加、血压昼夜节律异常、血压波动较大，因此需要进行动态血压监测，以准确评估血压和血压变异情况。

五、基层社区动态血压监测应用

基层社区动态血压的应用存在以下问题：

①动态血压监测设备缺乏；

②医生分析解读动态血压报告困难，结果判断需要专业技术支持；

③患者信任度低、依从性差。

解决方案：

①建议基层社区卫生服务中心及站点配备经验证合格的动态血压监测设备；

②加强专业培训；

③推广应用网络化的动态血压远程分析报告平台及医联体模式。