从“输液注射费还不值个烧饼钱” 到“看病先花100块” 看病真变贵了吗？

“现在医疗服务价值体系不合理，一二三级护理每天7元、5元、3元，低得可怜。严重背离了医务人员的劳动价值，造成了一些不合理的医疗行为和不合理的收入结构。”2014年，时任国家卫生和计划生育委员会主任李斌在两会期间答记者问时公开表示。

关于医疗服务价格比价不合理的讨论由来已久。早在2015年，就有儿童医院护士长曾对媒体自嘲，“就说输液吧，每名护士起码经过两到三年培训才能独立操作。这样一种需要严格训练的复杂劳动收费定价才2元，还不值一个烧饼的钱。”

此后国家从顶层设计上进行了一系列大刀阔斧的改革。

以北京为例，2017年《北京市医药分开综合改革实施方案》发布，取消了北京市公立医院挂号费、诊疗费、药品加成，设立医事服务费，同时对435项医疗服务价格进行规范调整。

改革之初，老百姓对部分医疗服务价格的调整不甚明确。北京积水潭医院医患办、门诊部主任陈伟在健康界品牌栏目《健客交锋》（戳链接，看视频）中回忆，“原来的三、五、七块挂号费改成了最早的五十、六十、八十、一百（元）的医事服务费。那时候就会接待老百姓投诉，说‘既没给我开药，也没给我检查，凭什么收我一百块钱？’”

但实际上，在取消药品加成和国家带量采购、医保谈判的背景下，老百姓的总医疗开支结构得以优化。数据显示，2017年全国医院次均门诊费用和人均住院费用涨幅均有一定下降。其中药费下降最多，门诊药费和住院药费同比往年直接下降1.8%和7.1%。

今年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议将《深化医疗服务价格改革试点方案》提上日程。会议指出，多年医改，通过取消药品加成、带量集中招采和加强成本控制，降低了药品耗材价格，也为调整医疗服务价格创造了条件。

“ ‘腾龙换鸟’后调整医疗服务价格，使医院收入结构日趋合理。老百姓负担不增加，医保支付也承受得了。走到这一步，我们的医改才算彻底取得机制上的成功。”医改专家徐毓才如是评价。

医疗服务价格改革大势所趋。让医务人员劳动价值得以体现，彻底杜绝“输液注射费还不值几个烧饼钱”现象之余，看病价格如何变？多出的费用，谁来承担？

结构调整、有升有降 改革改变了什么？

虽然《深化医疗服务价格改革试点方案》的具体方案尚未公布，但北京大学肿瘤医院党委副书记、医务处处长薛冬就近年来改革试点经验分析认为，对于一些靠大型设备仪器检查、检验的诊疗服务，价格会下降至合理空间；对于真正体现医疗技术的，包括诊疗、手术、中医、康复、护理，因其技术内含比较高，可能慢慢会有一个上调的过程。

医疗服务价格比价不合理，难以体现医务人员技术劳务价值，对于医疗服务输出能力和质量而言，有莫大伤害。

有调研数据显示，一名临床医学专科医生至少需要10-12年的培养时间，光本硕博8年学习花费的经济成本就高达23万元以上。此前就有不少医护人员吐槽，国家花大力气培养医学博士生，最终却流向“钱途”更为光明的医药产业，而并非医疗机构。细究原因，离不开医疗服务价格常年偏低，医务人员技术劳务价值难以体现。

随着深化医疗服务价格改革的不断深入，部分试点城市或医院的医务人员收入有所优化。以全国首个深化医药卫生体制改革经验推广基地“三明市”的医改经验为例，三明医改操盘手、三明市人大常委会主任詹积富提供给健康界的数据显示：

通过改革，三明市医务人员的薪酬收入大幅度提高：人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%；在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元，改革后年均增长11.87%。

香港大学深圳医院也是探索先驱之一。在上海创奇健康研究院举办的一场圆桌论坛上，该医院党委书记徐小平介绍，院医生税前平均年薪可达69万，顾问可高达115万，高级顾问达200万。医院人力资源占业务支出53.3%，远高于37%的全国平均值。

“高薪可以养廉、养出有品格、有追求的医生。同时薪酬不与服务量和收入挂钩，能够促进医生自我管理，提升医生规范诊疗的内生动力，确保坚持专业循证，从制度上遏制过度用药、过度检查和治疗的问题。”徐小平表示。

改革不等于涨价 理顺比价关系是关键

提起改革，老百姓最关心的问题就是自费的医疗支出是否会随之增长。医改数据和专家解读，给我们吃了定心丸。

根据詹积富统计，医改九余年来，三明市公立医院城镇职工住院次均费用从2011年的6553元，到2020年的6555元，基本持平。个人自付从2011年的1818元，下降到1664元，报销比例由72.26%提高到74.61%。

总医疗支出方面，按照年16.9%增长情况，2020年原计划医疗费用将超过64亿元，而实际为31.46亿元。9年的改革，医疗总费用相对节约了110.68亿元。

医疗行业观察者码万祺认为，医疗支付价格改革对支付水平影响有限、有序可控。“医”升“药”降，“药耗”集采，医疗服务价格精细化，三方联动，目标是使回报较从前合理，使疗效更实在、更加可及。

根据香港大学深圳医院的数据，医疗服务价格优化背后，总医疗支出甚至表现出不升反降的趋势——门诊次均费用为434元，相比深圳其他市属三甲综合医院490元，低10%左右；住院次均费用12200元，远低于市属三甲综合医院18000元的平均值。

为何医疗服务价格的优化反而对医疗总支出的降低大有裨益？从药师视角，我们或许能窥得一二。

中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任康震介绍，一直以来药师服务价格畸低，工资无法体现劳动价值，药师积极性较低。但根据发达国家经验，药师应当深入临床，根据治疗结果、临床症状和指标进行药物治疗管理。

以德国为例，德国药师审方、调剂、用药指导等都有相应的服务费用。“你看加拿大，还有拒绝费用呢。这张处方有问题，我拒绝了。为什么还给钱？因为堵住了一个不良反应，理应得到回报。”

康震呼吁，要提高药师地位并主动拓展其用药指导、调剂、随访等职能，用服务价格激励药师做好“健康守门人”，从而不仅降低医疗费用，还能真正落实“治未病”的健康理念。

然而，由于医疗服务非标特性，具体到改革措施及标准建立，注定不易。在日前国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医药服务管理司司长黄华波答记者问时表示，医保三大目录中，医疗服务目录定价是最难的。目前，国家正在起草相关实施方案和确定试点城市，进一步确定相关路径和做法。

支付抓手撬动改革深化 价值医疗激励高质发展

虽然医疗服务价格改革的路径和做法仍未公布，但可以肯定的是改革后，医疗费用结构会发生变化，进而引发医疗行为的改变。其中，支付方式作为发挥杠杆效应的重要手段，正在驱动医疗行为向居民健康为目的的价值医疗迈进。

以上海为例，今年4月，上海市开始探索以提高居民健康结果为最终目标的医保按绩效支付手段。针对3个新技术诊疗项目，以医疗质量结果拟定考核规则，医疗机构按年度情况结算，未达到指标要求的减扣5%。

上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫日前撰文指出，这一尝试意义在于，既鼓励医疗机构使用新的诊疗技术，又防止过度使用，最重要的是引导医生关注技术使用的效果，提高诊疗水平。

高诊疗水平，在急危重症或罕见病等临床诊断中，不可替代。过去，罕见病领域人士常说“诊断罕见病的医生比罕见病患者还要少“。对于平均诊断时间长达7年的罕见病患者而言，显然更需要高质量的诊疗服务。

常年关注罕见病诊疗及用药保障的全国政协委员、北京大学第一医院原副院长丁洁表示，“诊断上应该有一些倾向性的顶层设计，而不要等后期有问题了，才用变通地方法补价格。其实，医生付出的很多。”丁洁感慨。

作为重要的支付手段，医保占据了我国卫生总支出的60%以上。但“保基本、广覆盖”的特征，注定其难以满足多样化需求。

《深化医疗服务价格改革试点方案》办法中提到“要结合医疗服务特性加强分类管理，对普遍开展的通用项目，政府要把价格基准管住管好；对于技术难度大的复杂项目，政府要发挥好作用，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。”

对于这点，上海镁信健康科技有限公司产品创新中心总经理、健康界特邀专家蔡卓认为，医疗服务分类管理，适当放开比如特需医疗服务价格，会利于体现医疗服务价值，利于这一特殊市场的发展，而面对提高的价格，百姓除了可通过基本医保获得补偿，我国多层次医疗保障体系下的商保也将可发挥价值。

近年来，包括海南省、湖南省、北京市等省市陆续出台的规范发展特需医疗相关政策，成为了商保界人士竞相关注的重大政策机遇。

泰康保险集团总裁兼首席运营官刘挺军在一次行业会议上分享，公立医院发展特需医疗，是重要的政策方向。“10%的特需服务收入可能能服务好更多的人民群众和反哺医疗技术进步。

是机遇，也是挑战。蔡卓称，尊重医疗服务价值，回归医疗服务价格，不仅需要“腾笼换鸟”，特别在基本医保控费压力下逐步提高DRG等预付制支付方式占比，商保作为医保体系外的筹资支付工具，存在广阔机遇，但也面临巨大的医保管理专业提升挑战。

健康界观察了解到，保障医保外费用，包括药、械、医甚至健康服务等一系列医疗健康产业费用，而不仅仅是医保外特药费用，正在成为趋势。相信，随着未来深化医疗服务价格改革的出台，我国多层次保障体系将迸发更多创新力。

编后记

今年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》将深化医疗服务价格改革写入章程，并强调稳妥有序试点探索医疗服务价格优化。日前，健康界品牌栏目《健客交锋》也特邀公立医院管理者和专家共商价格改革的深度影响。（戳传送门，看回放。）价格改革作为作为发挥杠杆效应的重要手段，未来还将有哪些变化和影响？对此健康界将保持持续关注。