保胎药错发成抗癌药，药师发药查对制度如何落实到位

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1月12日，重庆一妇幼保健生育服务中心将保胎药错发生抗癌药的视频登上了网络热搜平台。事情过程是这样的，“一位怀孕两个月的女士，在家人陪伴下来到长寿区妇幼保健生育服务中心检查身体，医生诊断有流产征兆，建议保胎，并开出了保胎的处方。可当天晚上却接到医院的电话，说她的药物发错了。原来当时医生开的处方是：黄体酮软胶囊和滋肾育胎丸。而药房工作人员却把黄体酮软胶囊，错发成了枸橼酸托瑞米芬片，而这是治疗转移性乳腺癌的药物，孕妇禁用。”此事件一经报道，立即引发了广大民众的热议。

面对这样的情况，该孕妇和家人忧心忡忡，不知道会不会对腹中胎儿造成影响。按照规定，医院药房发药有相应的核查、核对制度，由于工作人员失误，没有核对药品名称，才造成药品错发。发现问题后，医院工作人员立即与患者联系，积极进行沟通处理。

事实上，为患者调配药物是医院医疗服务的重要环节，药师在其过程中若出现工作失误，会直接影响患者的治疗效果，甚至威胁健康、导致医疗事故的发生！

因此，加强药品调配各环节管理，保障药房药品调配工作质量十分必要。在实际的工作中，导致药师出现差错的的因素有很多，具体可分为三个方面的因素：

1、药师个人因素

药师的业务水平、责任心以及精神状态等均会对发药情况造成影响。一些医院的药房调配药品量大，且多为人工发药时，大多是一种重复且枯燥的工作，导致药师工作过程中容易出现疲劳感，当其精神、注意力难以集中后，容易发生用药错误。此外，由于药师的专业能力有差异，对药物的性质不熟悉或者缺乏经验，也往往会出现一些如用药途径交代错误，给药时间交代、用法用量方面的错误，这些往往可能会导致疗效受到影响，甚至出现药害事件。

2、处方因素

临床诊疗中药物均由医生开具，因此医生开具正确处方相较发放环节更为关键，虽然目前主要采用电子处方，较从前的手写处方差错的发生率要更低，但是还是会因为医师操作失误等因素导致处方开具出现问题。

3、药品因素

（1）临床中有部分药物的外包装十分相似，导致药品发放错误的情况时有出现；

（2）名称相同但剂量不同的药物。根据临床需求的不同，临床中准备了不同剂量的相同药物，在便于临床治疗的同时，发放错误的情况也随之屡屡出现；