NEJM | 对于急性跟腱断裂者，可以选择保守治疗

前言

跟腱是足踝后部人体最强大的肌腱，能承受很大的张力。跟腱的功能是屈小腿和跖屈踝关节，对行走、站立、保持平衡等日常生活动作的完成起重要作用。

除个别疾病和特殊的动作外，在日常生活中很难发生断裂，故自主性跟腱断裂多发生在运动中。除少数跟腱原位外伤导致的开放性跟腱断裂外，大部分跟腱断裂是由间接外力引发的^[1]。

对于跟腱断裂的治疗方法，目前也分为保守治疗和手术治疗。发表于BMJ 的一项Meta分析表明了两种治疗方案的优劣比较：与非手术治疗相比，进行手术治疗可以降低跟腱再断裂的风险。然而，这种跟腱的再断裂率很低，两治疗组之间的差异也很小（风险差异 1.6%）。但是手术治疗导致的其他并发症如神经损伤、继发感染等的风险会更高（风险差异 3.3%）。急性跟腱断裂的治疗方式的最终决定仍应基于患者的具体情况来决策^[2]。

近日，NEJM 上发表了一篇随机对照试验研究，研究人员再次基于此话题进行了探讨，进行了一项多中心的随机对照试验，比较了在四个试验中心就诊的急性跟腱断裂成人患者的保守治疗、开放修复手术和微创手术的疗效。该研究将从基线开始到12个月时跟腱总断裂评分（ Achilles’ tendon Total Rupture Score，ATRS）变化作为主要结果来评价急性跟腱断裂患者的治疗方案。

研究方法

本研究是一项多中心的随机对照实验：包括挪威的四所医院：Akershus 大学医院（Ahus）、Oslo大学医院（急诊科）、Østfold 医院（Fredrikstad)）和 Drammen 医院，这四所院校地理位置相近。

受试者包括 2013 年 2 月-2018 年 5 月入组的18~60岁首次发生急性跟腱断裂的患者，随机分组，在接受治疗后随访12个月结束。治疗分为三组，为保守治疗（非手术治疗）、开放修复手术和微创手术。

主要结果是从基线开始到12个月时跟腱总断裂评分（评分范围从0到100，评分越高表明健康状况越好）变化，次要结局包括肌腱再次断裂的发生率。最终共492 例患者（92.5%）完成了 12 个月跟腱的问卷调查。

开放手术组：开放式手术修复采用改良的 Krakow 锁边缝合法，通过一个10 cm的纵向切口，穿过筋膜和副韧带直接切开缝合。（图1A）

图1 开放性手术方案（图源发表文中的protocol）

微创手术组：受伤7天内，由经验丰富的医生进行经皮微创缝合。（图1B、C）

保守治疗组：受伤3天内，进行石膏固定。

除治疗方案以外，三组在入组前和治疗后的康复和护理方案均相同，三治疗组的具体手术和治疗方法的细节描述可详见原文。

研究结果

① ATRS结果：在随访12个月时，保守治疗组ATRS的变化为 -17.0分（-20.0，-14.0），开放修复手术组ATRS的变化为为-16.0分（-19.0，-12.9），微创手术组为-14.7分（-17.9，-11.6），但三组之间ATRS的变化值没有显著差异（P=0.57，见图2），且在 3 个月和 6 个月时ATRS的变化、 SF-36 身体机能评分、6 个月时的身体或精神在三组之间均无明显差异。见表1。其实际得分也相似（表2）。

图2 12月随访时各组的ATRS评分变化

表1 受试者随访调查结果

表2 受试者随访阶段ATRS和SF-36的平均得分

② 不良事件情况：三组患者中发生严重不良事件的比例相似，保守治疗组跟腱再断裂的次数(6.2%)高于开放性手术组或微创手术组(各为0.6%)，没有患者发生超过 1 次再断裂。保守治疗组的再断裂风险比开放修复组（95% CI，1.9～10.2）和微创手术组（95% CI，1.8～10.2）高5.6%。两个手术组的再断裂风险相似（风险差异，-0.01%；95% CI，-2.7 ~ 2.6），见表3。一半的再断裂发生在受伤后的前 10 周（范围2 ~ 28 周）。除此之外，微创手术组有9例神经损伤(5.2%)，开放手术组有5例神经损伤(2.8%)，保守治疗组有1例神经损伤（0.6%）。其他不良事件的发生率在各组之间相似，见表4。

表3 受试者的不良事件发生情况

表4 不同不良事件的风险差异比较

文献解读

急性跟腱断裂的最主要预后关注点为再断裂的风险，既往的系统综述和Meta分析也均将再断裂发生率作为评估治疗方案的重要结局指标。而本文中将ATRS这一主观指标作为首要观察结果，更多的从患者出发，评价其治疗后的健康状况。

在治疗后的12个月随访中，三组患者在主观上的健康改善基本一致，没有显著的统计差异和临床差异。且在治疗后的不良事件发生情况来看，虽然两手术组有较低的再断裂发生率，但是同样存在较高的神经损伤发生风险，从患者个人的预后健康状况来看，均存在影响。

故对于急性跟腱断裂患者，在治疗方案的选择上，更应考虑患者主观因素，如职业运动员需要快速恢复训练和比赛，而非职业的人群可能更多的考虑之后的安全性和健康情况。

对于治疗方案的探讨，仍保持原有的意见。而为了加速保守治疗患者的康复，可以针对其康复阶段的训练方案进行进一步的探讨。

来源出处

Myhrvold SB， Brouwer EF， Andresen TKM， et al. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022；386（15）：1409-1420. doi：10.1056/NEJMoa2108447

图片来源：

https：//www-nejm-org-443 /do/10.1056/NEJMdo006457/full/?requestType=popUp&relatedArticle=10.1056%2FNEJMoa2108447

https://www-nejm-org-443/doi/suppl/10.1056/NEJMoa2108447/suppl_file/nejmoa2108447_protocol.pdf

https：//www-nejm-org-443 /doi/suppl/10.1056/NEJMoa2108447/suppl_file/nejmoa2108447_appendix.pdf

参考文献：

[1]Järvinen TA，Kannus P，Maffulli N et al. Achilles tendon disorders：etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin. 2005；10（2）：255-266. doi：10.1016/j.fcl.2005.01.013

[2]Ochen Y， Beks RB， van Heijl M，et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures：systematic review and meta-analysis BMJ 2019； 364：k5120 doi：10.1136/bmj.k5120