最新研究：降压，ARB应成为首选，ACEI安全性堪忧！

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）目前均为一线降压药物。ARB常作为不能耐受ACEI时的选择。

但ACEI不良反应较多，包括血管性水肿和干咳等，为什么还要首选呢？Circulation上一篇文章认为，许多医生觉得ACEI有心脏保护作用，首选给高血压患者处方ACEI，这其实是ACEI沾了先入为主的光。

最新的高血压指南也承认ACEI和ARB的疗效相当，但ARB更安全。作者强调，鉴于需要治疗的患者数量不断增加，安全性已变得至关重要。

当年的缬沙坦抗高血压长期使用评估研究（Value）显示，缬沙坦组心梗发生率比氨氯地平组高19%，这让缬沙坦背上了“增加心梗”罪名，而与此同时，心脏预后预防评估试验（HOPE）研究结果公布后，ACEI有心脏保护作用的印象已深入人心。

文章指出，与ACEI不同，2004年关于ARB的可靠数据非常少。但随后的随机试验为ARB洗涮了冤屈。

一项纳入106项随机试验的Meta分析纳入25.4万例患者，发现ARB与ACEI一样有效，ARB有更好的耐受性。

另一项研究分析了229.7万例使用ACEI和67.4万例使用ARB的患者，同样发现两者的急性心梗发生率无显著差异，心衰、中风或复合心血管事件的危险比也没有差异。

该研究证实，与ACEI相比，ARB作为高血压一线治疗的有效性没有差异。

同时研究还发现使用ACEI的患者发生血管性水肿、咳嗽、胰腺炎和胃肠道出血的风险明显高于使用ARB患者，与ACEI相关的血管性水肿是ARB的3倍以上。

这两项大型研究结果一致证实，ARB与ACEI一样有效地减少心血管事件，包括心梗，但比ACEI更安全。

在一项纳入7.5万例使用ACEI患者进行的Meta分析中，394例患者在平均129周的时间内发生血管性水肿，加权发病率为0.3%。

文章指出，血管性水肿有时会致命。尽管死亡人数很少，但全世界有数百万患者在应用ACEI的情况下，这可能导致每年大量患者死亡。

尽管存在潜在的致命副作用，ACEI用于治疗高血压的比例仍然高于ARB。

此外，干咳仍然是ACEI的主要不良事件，女性出现干咳多于于男性，中国患者尤其普遍。

心衰患者尤其要慎重

使用ACEI后，收缩性心衰患者的咳嗽和血管性水肿的发生率高于高血压或冠心病患者。但收缩性心衰患者的咳嗽可能与多种原因有关，如肺水肿或心衰加重。

但考虑到ACEI在心衰患者中的应用优势，不太容易换用ARB。因此，收缩性心衰患者使用ACEI的风险效益比不同于高血压。

毫无疑问，在安慰剂对照试验中，ACEI对心血管的益处大于危害。然而，越来越多的证显示，ACEI和ARB疗效相似，但不良事件较多。

作者指出，临床医生不再有理由让患者承受ACEI较高的不良反应。

来源：Messerli FH， Bavishi C， Bangalore S. Why Are We Still Prescribing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors  Circulation， 2022， 145(6)： 413-415.