三年节省2600亿，集采药品落地背后，公立医院有哪些「难言之隐」？

作为医保「腾笼换鸟」的重要抓手，「带量采购」直指「以药养医」顽疾。

2018年「4+7」带量采购以来，前6批药品的降价达到了53%。每一批集采都为国家节省了几百亿费用，三年来节约费用超过2600亿。

然而，医院在落实带量采购政策的过程中却并非一帆风顺。其中，如何精准报量、中选与非中选药物的使用如何平衡、集采政策下如何满足个性化用药需求等，都是医院管理者面临的新考题。

2022年9月2日，由海南博鳌医学创新研究院、健康界主办的「专科提质 赋能前行——公立医院肿瘤诊疗能力提升医管论坛」在线上召开，围绕「医药升级 药品保障新格局」会议主题，来自多家医院的管理者与药学部主任针对单病种质控、规范诊疗、集采药品使用、合理用药等话题进行了深入探讨。

单病种质控助推规范化诊疗

随着药品零加成改革、带量采购等政策不断推进，药品在医院发展中的角色定位发生重大改变。现有的药事管理体系、药学服务模式，包括药学人才队伍结构，正在经历深刻变革。

「医院管理者要积极谋变，落实好国家政策的同时，关注临床治疗需求，实现精准与合理用药，体现高质量发展下的药事担当。」广东省中医院副院长李俊在大会致辞中指出。

随后，在中山大学孙逸仙纪念医院副院长姚和瑞的主持下，中山大学肿瘤防治中心副院长刘卓炜发表了《肿瘤单病种诊疗助推医疗高质量发展》的主题演讲。

单病种如何进行多学科管理，如何助推医院发展？刘卓炜依据所在医院发展经验，给出了以下五方面建议：

首先要创新管理机制。医院搭建了网格化的管理系统，包括单病种MDT的首席专家负责制、主诊教授负责制等，还创新性地将「大PI」（主要研究者）制度推广到所有临床科室，建立起「纵横结合、四专三定」的单病种多学科诊疗模式。

由此实现了「纵向到底」，即科室内部实行主诊教授负责制，主诊教授在科主任领导下，负责本医疗组的医疗、教学、科研等各项任务；以及「横向到边」，即单病种首席专家牵头组建涵盖各专业的专家团队，包括内科、外科、放疗平台及基础研究专家，最后形成「四专三定」，即每个单病种MDT团队的成员，作为本领域专家，专门收治此病种进行专门的治疗与研究，从而在固定的成员、时间、地点开展单病种诊疗活动。

其次要狠抓人才梯队建设。人才是团队根本，医院总体的人才战略是「夯实底部、强壮中部、把好塔尖」，具体工作包括：建立培养与支持体系、完善约束和激励机制、引入考核和竞争机制等。

人才培养工作的重点在于青年科技人才的培养。近几年造就了规模宏大的青年科技人才队伍，也对接了国家、省部和校级的人才项目系统。在「破五唯」指导下，建立分类的人才评价体系，例如，对于基础研究型，主要评估原创能力与成果价值；对于应用研究型，则主要评价成果转化与技术突破；对于名医名家型，则主要评估的是医疗水平与医德医风；对于管理技术型，评估工作绩效与创新型管理。

第三，要完善单病种的专科布局建设。对于肿瘤治疗的常规内容，则按单病种方向设置亚专业组。同时细化多个亚专业组，例如，病理诊断方面细分了13个亚专业组，影像诊断则细化了8个亚专业组。

第四，要严格执行诊疗规范与管理路径。单病种MDT的首席专家及其团队按照国际权威指南，建立单病种诊疗规范体系，覆盖检查项目、分期标准、诊断标准、治疗方案、预后指标及随访要求等诊疗全过程，以保障诊疗行为规范与诊疗质量安全。

第五，要进行定期考评，并与绩效挂钩。单病种的考评包括专病专治的专治率、临床研究的入组率、单病种处置取标本的送存率、疑难病例多学科的会诊率、单病种的诊疗规范化符合情况等。对于诊断科室，考核的是工作量以及诊断的准确率；至于考评对象，考核直接与单病种首席专家、主诊教授的「利位名」挂钩，「利」即绩效，「位」即教授主诊岗的竞聘，「名」则是科室的综合排名。

「单病种质量控制就是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系来进行相关质量管理，规范医疗行为，改进医疗质量与安全的一种方法。」重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣说道，单病种质量控制工作已经成为各家医院医疗管理工作的重点之一。

那么，如何通过加强单病种质量控制，来进一步推动医院的规范化的诊疗行为？在吕富荣主持下，多家院长主任针对该话题发表了见解。

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院副院长王东文认为，单病种管理对诊疗的规范化管理至关重要。只要单病种管理好，整个医院的医疗质量与安全就能得到保证。因此他建议，一要依靠国际与国内的规范和指南作为基础和蓝本；二要结合深圳对单病种管理的一些具体规定和要求，结合起来进行规范化管理。

南方医科大学珠江医院医务处处长支国舟认为，只有MDT院内专家的同质化，才能保证临床路径的同质化，以及病种的诊疗规范，由此才能在兼顾集采药品事业和个性化用药的同时，保障整体次均费用持续下降，效率持续提升。

中山市人民医院肿瘤分院院长陈宏认为，一方面，专科专治特别重要，因此科室要进行细分，且要通过绩效等方式保证80%的收治病种是专科病种，以此促使各专科的主任和医生专注于自身专业。另一方面则要大力推广MDT，同时严格遵守临床路径。

广东省中医院医教处处长陈全福则建议，单病种管理需要收集的信息非常多，其中大部分需要医生填写，给临床增加了负担，所以应该注意给临床「减负」。同时可通过「大科管理体制」、临床路径等方式保证不同院区之间的同质化。在这个过程中，医疗质量同质化要与临床医生面对疑难复杂病情时的自由裁量权相结合，防止医生沦为「工具人」。

重庆医科大学附属第一院医务处处长徐玲认为，实现规范诊疗，首先要同质管理，而同质管理非常重要的手段是单病种与临床路径。尤其是在DRG支付改革的压力下，需要加快同质化诊疗的推进步伐。在落地的过程中，要注意调动临床的内生动力，需要医院的激励与认同。

带量采购常态化 如何实现合理用药？

在深圳市人民医院药学部主任谢守霞的主持下，深圳市第二人民医院药学部主任吴建龙发表了《VBP（集中带量采购）政策下合理用药之我见》的演讲，分析了带量采购政策执行的现状以及医院如何合理使用集采药品。

2018年从「4+7」带量采购以来，前6批药品的降价达到了53%，每一批集采都为国家节省了几百亿元的费用，三年以来节约费用超过2600亿元。

随着带量采购已经走向常态化，全国统一、开放的药品带量集中采购市场正在形成，集采药品的落地与使用由此成为公立医院的重大任务之一。

目前，集采相关的指标里，比如中选品种的使用占比、还有完成的占比都是三级公立医院「国考」的指标之一。同时，在国家医保局飞行检查中，以及一些省级、市级的飞行检查，都把中选品种和非中选品种的使用情况纳入检查目标。

医院具体如何落实集采相关政策，促使临床科室合理使用集采药品？吴建龙建议做到「三到位」：第一是无条件执行国家相关要求；第二是「一把手」工程，如果做得不好直接问责院长和书记；第三则是各个部门需确保政策落实到位，责任分工到位，任务执行到位。集采政策的落地不只是药学部门的事，医务、质控、医保等相关部门均发挥着重要协同作用。

除此之外，医院要吃透文件精神，分析相应集采数据，确保纳入国家集采或省集采的品种能够满足临床需求。各个医院相关部门则要做好数据分析，对一些集采的品种要积极报量，跟临床科室进行沟通，确保报量准确。同时，医院还需平衡好中选品种与非中选品种，防止出现大量使用非中选品种，干扰中选品种使用的情况。

最后，在完成带量采购任务的同时，也需要考虑临床需求，合理保证一些原研品种的使用。对临床需求较高的原研品种，能纳入医院目录的则纳入，不能纳入目录的，则建立临时采购的绿色通道，确保供应。

总之，在带量采购大趋势下，各临床科室医生要遵循诊疗规范，根据集采、国家基本药物等政策要求以及诊疗规范，将本科室常用的药品制定分级管理方案，确保药品的合理使用。

中山大学附属第六医院药学部主任黎小妍认为，集采确实给患者带去了实惠，但医院如何既达到国家政策要求，又满足临床医生的诊疗需求，考验着各医疗机构的管理智慧。

对此，中山大学附属第七医院药学部主任周本杰认为，作为一项国策，集采常态化不仅是药学部门的事情，更应该多部门联合。同时，在集采药品使用过程中，需要更多地关注药物临床综合评价，尤其是对省级联盟中没有通过一致性评价的药品，要关注药品不良反应等安全性问题，及时将相关数据反馈给上级监管部门。

广州医科大学附属肿瘤医院药学部副主任简晓顺则认为，集采药品的报量一定要以临床需求为导向，完成国家规定的任务，同时也要关注一些个体化的患者用药需求，特别是对一些集采药物存在较大不良反应的患者，要满足其非集采的原研药品的用药需求。

北京大学深圳医院药学部主任王立军认为，新形势下科室的「报量」非常重要，一定要尊重临床意见，保证「报量」的精准；其次，医院的药品目录要进行动态调整，调整过程中需强调药品价值，遵循诊疗规范、指南和临床路径；再次，原研药管理不能「一刀切」，而应根据不同情况因地制宜；第四，如果科室的集采任务完成不佳，纪检相关部门要进行约谈；最后，要建立相应奖励机制，奖励基金全额发放给临床，以提高他们落实政策的积极性。

中山市人民医院药学部主任李雪芹认为，集采、基药、国谈等不同政策下，药学部门需要平衡各种政策与临床需求，药事管理面临着挑战。其中，对于集采药品，保证医院能够完成任务，尽量优先选择集采药品；对于一些特殊的患者，或者需要进口药品的一些患者，也要满足其需求。另外，对于创新药，也要设立绿色的引进通道，在保证基础的集采药品供应基础上，对于一些最新的、无可替代的新药，设置相应的进院流程。

中山大学孙逸仙纪念医院药品供应与调剂科主任陈广惠则提出，医院要努力优化药品配备，更好地配合临床服务患者。一方面要对医院的药品目录进行结构优化，对现有目录内的品种进行更新换代，满足临床最新诊疗需求。另一方面，在执行集采政策过程中，要兼顾不同类型患者的治疗需求，综合考虑指南推荐以及专科药物的价值，做好集采与非集采药品的平衡，保证医疗质量安全。

感谢赛诺菲对本次会议的支持！