期刊悦读会｜中医药治疗心血管疾病再添循证医学证据

《中国心血管健康与疾病报告 2022》显示，从2002年起，我国急性心肌梗死（AMI）的发病率逐年升高，经皮冠脉介入治疗（PCI）是目前国际指南首推的治疗 AMI 的手段。最新的观点认为，PCI虽然能解决较大冠脉闭塞的问题，但相应的心肌细胞因微循环血栓、血管痉挛，以及血管内皮功能障碍等微循环障碍的原因，仍未得到充分的血流灌注，会对患者心功能恢复带来不利影响。

随着中医药产学研能力的不断提高，越来越多的中医药治疗心血管疾病的优势被发掘和报道，尤其是在 PCI后心功能康复方面。而如何评估及提高患者生存质量，也成为AMI患者心脏康复治疗研究的重点。

日前，一项由广东省中医院张敏州教授牵头开展的急性心肌梗死再灌注后中医干预方案的研究成果《芪参益气滴丸对急性心肌梗死再灌注后心功能及生存质量的影响——一项多中心随机双盲安慰剂对照试验》，发表在中文核心期刊《中国中西医结合急救杂志》上，为中医药治疗心血管疾病增添了一笔崭新的循证医学证据。

2023年7月17日，健康界品牌栏目《期刊悦读会》邀请到文章作者广东省中医院张敏州教授、广东省中医院重症医学科招煦杰博士，以及四川省人民医院心血管内科主任医师、心衰中心主任孔洪教授，兰州大学第二医院心内科主任余静教授，共同做客直播间，基于上述研究，深入探索中药对 AMI 患者 PCI 术后心功能康复的影响，发掘心血管疾病治疗的新大陆。本期期刊悦读会得到了天士力医药集团股份有限公司的大力支持。

真知灼见 论文解读

在“主题演讲”环节，招煦杰博士从研究背景、研究方法、结果及分析三个方面对论文进行了解读。

从发病机制而言，急性心肌梗死是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成 ，完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组临床综合征，属于冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。

众所周知，冠心病治疗有三驾马车：药物、冠脉介入治疗、冠脉搭桥。20世纪90年代以来，冠脉介入治疗迅速发展，成为我国冠心病的主要治疗手段。2021年，中国PCI数量突破110万例（未包含军队医院病例），较2020年增长了20.18%。 

不过，国内相关研究也发现，接受急诊PCI的急性心梗患者入院时心衰的发生率为14.3%。日本研究发现，PCI术后一年内发生心衰的患者，5年累积全因死亡率为36.3%、心衰住院率为40.4%、心血管死亡率为19.1%，其风险均高于第一年内未发生心衰的患者。

事实上，在对急性心梗的认识上，一个“误区”一直存在：进行了血运重建并不等于治愈，也并不是进入了“保险箱”。如果忽视后续药物维持治疗，对规范化药物治疗重视不够，会使很多患者在心梗后3个月内因心肌重塑，梗死心肌变薄并形成室壁瘤、心脏扩大，随之发生心功能不全、心衰。

“PCI解决了血管的闭塞问题，但心梗治疗的终极目标，应是心功能恢复。”招煦杰博士表示，基于上述情况，广东省中医院联合北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属曙光医院等7家医院开展了《急性心肌梗死再灌注后中医干预方案研究》，目的在于通过多中心、双盲、安慰剂对照试验，检验芪参益气滴丸对心梗PCI术心功能的影响。

在此之前，多项基础研究表明，以益气活血法组方的芪参益气滴丸能通过抑制AMI后心肌炎症反应，减轻胶原损伤，提高冠脉血流灌注。多项单中心临床研究亦证实，芪参益气滴丸能在AMI中发挥抑制心室重构、减缓心力衰竭进展、促进心功能恢复、提高患者生活质量及类阿司匹林的二级预防作用，但尚无多中心、严格质量控制及长时间随访的高级别的循证医学证据支持。

本项研究在8家医院共纳入216例接受PCI的急性心梗患者，采用分中心为分层因素区组的随机分配方法按1:1的比例分为中药治疗组和对照组。患者均接受西医常规治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、降血脂等。中药治疗组在西医常规治疗基础上，于PCI术后当日加用芪参益气滴丸（每次0.5g，每日3次），连续服用6个月。对照组在西医常规治疗基础上服用安慰剂，服用方法和时间与中药治疗组相同。

结果显示，在MIDAS（心肌梗死多维度量表）评分方面，治疗后中药治疗组躯体活动及不良反应评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示芪参益气滴丸能提高AMI患者PCI后的生活质量；同时，芪参益气滴丸治疗组NYHA 1级患者比例较对照组明显增加，NYHA 2级和3级患者比例较对照组明显减少，说明芪参益气滴丸能改善AMI患者PCI后的活动耐量，帮助AMI患者恢复远期心功能。

招煦杰博士表示，从上述结果中可以得出结论：以益气活血立方的复方中药制剂芪参益气滴丸对心梗PCI后心脏功能恢复有促进作用。但他也指出，该研究本身存在一定的局限性：一是仅从NYHA心功能分级、生存量表评分对AMI患者远期的心功能进行评估，仍不够全面；二是样本量仍然偏少，未能更好地观察MACE事件及不良反应事件发生的情况；三是研究中患者服用药物及观察的时间较短，观察事件可能不在上述事件的时间窗内，故可能出现假阴性的结果；四是不同分中心之间测量结果可能存在误差，彼此间误差互相干扰，可能影响研究结果的真实性。

精粹正论 延伸探讨

张敏州教授表示，心肌梗死作为人类的头号杀手，其发生和发展，与多种危险因素有关，其中比较重要的一个危险因素就是动脉粥样硬化。从中医来讲，动脉粥样硬化与“痰”有关，痰浊内生是形成动脉粥样硬化的主要原因。目前，在中医病史中，冠心病心肌梗死主要可以分为气虚血瘀型和痰瘀互阻型两种证型。因此，从辨证论治的角度来看，心梗再灌注后应选用益气活血的药物来进行治疗。

“芪参益气滴丸中最主要的成分是黄芪，具有健脾益气的作用，能够推动人体血液循环；此外，丹参、三七都是活血通络的药物，再加上降香能够缓解胸痛，具有引经入络的作用，这几种药物结合起来，便可以起到益气通脉、活血止痛的效果。”张敏州教授说。

孔洪教授表示，中医说的“补气”和西医说的“能量代谢”是密切相关的。心梗发生之后，由于血管堵塞，会导致心肌营养供不上，也就是说缺乏阳气和一定的能量。而大量研究发现，黄芪能提供ATP能量给心肌，加强心肌收缩，从而改善心脏的功能。

她特别指出，心衰治疗有两条路，一条是神经内分泌，另一条则是能量代谢。芪参益气滴丸主要是从能量代谢方面发挥作用，减少患者心梗的面积，同时改善心功能。“此外，三七、丹参具有活血化淤的作用，因此芪参益气滴丸能够从活血化淤、能量代谢两个靶点来改善心梗患者的预后。”

余静教授表示，在治疗疾病的过程中，西医以循证为基础，以指南为导向。1928年，纽约心脏病协会（NYHA）提出按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。1994年，AHA对此进行了补充，将心脏功能改变的过程分为了ABCD四期。A期是指有心力衰竭的高危因素，但尚无心功能异常；B期，已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征；C期，有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状；D期，已经应用效果最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治疗措施如机械循环支持，持续的正性肌力药治疗。

“心肌梗死发生之后，首先需要开通梗死相关的冠状动脉，PCI后给患者使用芪参益气滴丸就相当于在A期给患者进行西医标准治疗的基础上，再增加中医治疗，符合心力衰竭管理中的多维度治疗。”余静教授表示，无论是之前的基础研究还是临床研究，以及刚刚发表的这项多中心随机双盲安慰剂对照试验研究，都诠释了心肌梗死发生后，应该在早期就进行心功能的改善和重塑。

近年来，在医学界科学家、专家和学者的共同努力下，我国心血管疾病治疗领域在规范推进以及治疗药物和方法创新等方面取得了许多进展。其中，以芪参益气滴丸治疗急性心肌梗死PCI后患者为代表的相关中西医结合治疗研究取得了令人振奋的结果，在国内外引起了广泛关注。

对于中医药研究的未来发展方向，张敏州教授表示，中医药研究一定要跟现代医学进行结合。在临床中，中药和西药的联合应用会对患者的远期预后产生什么影响？在双心治疗，包括微循环功能的改善方面，是否能够长期使用中药？安全性能否得到保障？这些都是很有意义的研究方向。

孔洪教授表示，在心血管疾病治疗领域，中医药的地位越来越得以凸显，主要原因在于其循证依据越来越多，中药的成分也越来越清楚。从目前来看，中医药想要走得更远、发挥更大的作用，一方面要明确每一种中药的具体作用机制，另一方面还要增大研究的样本量。

余静教授表示，祖国医学博大精深，作为中国的医务工作者，有责任、有义务用现代医学的方式来诠释中医药治疗，为中医药走向世界作出贡献。