公立医院医保基金监管模式探讨

习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》为我国医保基金监管改革和发展作出顶层设计安排。2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》实施，为维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障，进一步突显了医保基金监管工作的重要性。2023年5月1日，国家医保局正式实施《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为。

2022年医疗保障事业发展统计年鉴数据显示，我国基本医疗保险参保率已超过95%，医院来自医保基金的业务收入占比明显提高。在各类飞行检查、现场稽核频率逐年增加的情形下，医院如何合理使用医保基金、规范诊疗和收费行为、提升服务质量，是各界关注的重点话题。2013—2022年，西南某三甲综合性医院（以下简称“A医院”）医保申报额增长3.97倍，医保支付人次增长6.02倍。本文以A医院为例，探讨基于多学科会诊（MDT）的医保基金监管做法，为完善医院医保基金监管机制提供参考。

01 医院医保基金监管工作面临的问题

各级医保、卫生健康部门日益加强的飞行检查和专项治理活动，加大了对医院诊疗行为和收费合规合理性的监管力度，要求医院进一步做好医保基金监管工作。但由于患者个体化和医疗行为复杂性，以及医疗服务价格调整滞后，医保基金合理使用的判定标准难以统一，医院医保基金监管工作仍面临许多难题。

1.1 医保基金监管内容广，涉及部门多

医保基金监管内容涉及医疗行为、物价收费、药品耗材进销存管理等多个领域，牵涉职能部门、临床科室众多，由于归属不同部门及领导分管，容易出现互相推诿的情况，严重影响医保基金管理工作的开展。

1.2 医保基金监管工作专业性较强

医保基金监管涉及的医疗行为与物价收费等领域具有高度专业化的特点，需要相关职能部门与临床科室联动解决。面对各级医保经办机构稽核审查出的问题，医院虽做到了立查立改，也将问题及时反馈给相关科室或职能部门，但医务人员从专业角度可能产生不认可的情况，导致整改效果浮于表面。

1.3 医院未建立医保基金长效监管机制

目前，医院医保基金监管手段较为单一且多为事后监管，监管体系不完善。一般由医保办负责，但往往存在人力不足、责任划分不清晰、未建立适合医院发展的医保基金使用考核体系等问题，导致不合理收费、不规范诊疗行为时有发生。

02 基于MDT的医院医保基金监管模式

多学科会诊通常是指两个以上相关学科的专家组成相对固定的小组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式。该模式将多个学科有效联合，能够最大化发挥各学科优势。为打破部门之间管理边界，越来越多的医疗机构尝试将MDT概念延伸至行政管理中，以解决部门协调机制运转不畅等问题。A医院借鉴该模式，创新性提出基于MDT的医保基金监管模式，构建医保基金监管体系。

2.1 完善顶层设计，建立医保基金监管工作体系

建立由院长、书记担任主任委员，分管院领导担任副主任委员，各职能部门负责人为委员的医保基金监管委员会，通过集体决策，统筹医院医保基金相关重大管理事项。组建由分管院领导为主任委员，大外科、大内科、肿瘤中心等重要科室负责人与相关职能部门负责人为委员的医保专家委员会，为未明确的医保违规事项提供临床专业支撑，形成院内主动监管的“第三方专家”。针对各项检查与稽核查出的问题，设置专项工作专班，进行问题自查、整改与“回头看”。创新运用ECI（Explain-Communicate-Improve）临床沟通新模式，每个临床科室建立医保专项小组，医保办为其配备医保助理，从政策解读、意见收集、持续改进三方面深入临床充分沟通，提高沟通效率和执行力，夯实医保基金监管基础。医院通过完善顶层设计，建章立制和多方联动，提高遵守法律法规和规章制度意识，确保医保政策准确落地与执行；同时与外部医保经办机构建立协调机制，反馈意见，提高政策制定的科学性，切实把好基金监管“总开关”。

2.2 加强部门联动，建立“医保+N”MDT合作模式

成立医保基金监管自查整改工作小组，以分管院领导为组长，成员包括医务部、医保办、设备物资部、临床药学部、财务部、护理部、信息中心、审计处及各临床科室负责人；为确保责任更加明晰化、指导更加专业化，根据不同岗位职责进行分工，成立四个专班，达成既定目标：审核标准问题做到客观、标准、统一，收记费问题做到合理合规、及时申报，医疗行为做到质量优先合法合规，基础数据维护做到数据精准、过程留痕（见表1）。

2.3 梳理监管漏洞，建立多方参与的全流程医保基金监管机制

根据医保政策要求，医院形成医保扣罚问题清单，每月调取数据核实病历，追踪发现的问题，确定监管重点。职能部门、临床/医技科室共同梳理问题原因，确认监管规则，拟定整改方案。通过系统管控、政策宣讲、培训，定期追踪整改效果。构建监管规则库，将医疗违规、物价收费等违规行为的风险点与信息系统结合，做到系统弹框事前及时提醒，将问题识别前移，防止同类问题再次发生（见图1）。

2.4 构建互联网+医保智能监管体系

以患者为中心，业务流程优化为导向，构建互联网+医保智能监管体系。基于大数据挖掘与共享平台、人工智能平台，建立计算机智能审核系统，提高了医院医保审核、业务经办效率，同时避免人工审核差错导致的基金风险和廉政风险。打通医院、医保、供药机构等业务系统，运用互联网、人工智能等现代信息技术，构建“一对多”的双通道药品电子处方流转平台。通过将审核系统与医疗业务系统互联互通，实现“数据流转”代替“纸质流转”，提高协同效率，为医保基金监管提供大数据支撑，最终形成覆盖医疗全过程、全方位的智能化监管体系。

2.5 建立基于DRG的费用控制MDT模式

医保办每月从用于DRG分组的数据中识别诊断问题、映射问题，病案科协同临床科室共同确认，对问题数据进行修改和维护，确保疾病编码准确，避免低码高编。同时，医保办将异常数据发医务部，由医务部对医疗费用进行合理性判定，实现医疗费用合理控制。针对涉及入组、付费合理性的相关政策问题，医保办加强与医保经办机构的沟通与反馈，引导政策制定的合理性。

针对DRG付费下容易产生的分解住院、费用转嫁等问题，医院主动制定相应管理，如针对分解住院，医院制定专项主题到临床科室宣讲，定期追踪疑点数据，约谈违规情况严重的科室；针对费用转嫁问题，梳理问题症结，制定《关于院外检验检测管理规定(试行)的通知》《关于进一步加强临床药品使用管理的通知》等政策，让相关工作有章可循

2.6 建立医保基金使用考核体系

为了使医务人员充分了解医保政策，理解医保基金监管的重要性，医院建立了“1+3+6+12”培训制度，强化医保基金监管效果。具体包括：每月各科室通过传达医保简讯，回顾医保管理重要事项；每季度开展一次兼职医保助理培训，强调重要医保政策与业务流程变化要点；每半年开展一次医疗主任培训，通报典型违规案例；每年开展一次医保政策试题考核，以考促学。通过全覆盖、高频率宣传及学习医保基金监管相关知识，形成“不能违规、不敢违规、不想违规”的良好氛围。同时，制定医保考核指标，对参加政策考核率不达标及医保扣罚情况整改不到位的情况建立问题分析评价与质量考核机制，形成适合医院发展的医保基金使用考核体系，从根本上提高对医保基金监管的认识，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务能力，筑牢医保基金安全防线。

03 成效

3.1 医院内部形成监管合力

实践显示，多部门联合开展医保基金监管是利用各种的方法和手段，提高沟通、协调效率的一种有效工作方式，充分发挥了多部门联合优势，并将其贯穿于医院医保基金监管的全过程，能够促进形成打击欺诈骗保的高压态势，着力构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医疗保障生态环境，促进医院医保基金安全、高效、合理使用。

3.2 明确监管规则，降低医保拒付比例

通过MDT合作，A医院系统性梳理五类医嘱5万余条，形成管控规则459条，标化医保审核规则三类（共计1.2万余条），构建集医疗合理性、医保合规性的审核规则库，通过审核方式的系统化和智能化，医保审核拒付率持续降低，做到了“内控廉洁风险、外防欺诈骗保”，实现医保审核效率和服务质量双提升。

3.3 提高医保基金监管整改率

医院通过建立医保基金管理数据专库，使医保基金监管工作由事后申诉、反馈变为事先预警、事中监控，充分利用“大数据”优势对医保数据进行深度挖掘和分析。通过日常全方位自查加交叉评查的形式，院内医保基金监管实现管控类问题全部整改、监控类问题持续整改，进一步促进了医院医保管理工作质量和服务能力的提升。

04 小结

当前，医保治理逐渐从扩面提标的外延式发展转向完善机制、系统集成的精细化管理，医保基金监管呈现从显性转向隐形，甚至跨地区、电子化的特点，随着DRG、DIP等支付方式改革的推进，医保基金监管重点也将发生转变。公立医院应立足于维护医保基金安全有效使用原则，通过顶层设计把舵定向，以多方协作方式加速巩固，加强监管团队能力建设，夯实基础，提升综合监管效能、强化基金风险防控。基于MDT的医保基金监管模式实现了医保基金的全方位全流程闭环管理，将医保管理与行业规范化建设有机衔接，有效压实各方监管责任，有力推动医院走向高质量、精细化发展道路，全面提升医保基金监管水平。