判断肾上腺静脉插管成功有新标准！

近年来，有研究表明高血压患者中原发性醛固酮增多症（PA）占 5%~10%，分型诊断有助于 PA 患者选择恰当的治疗方案。肾上腺静脉取血可对PA 进行分型定侧，是制定PA治疗策略的关键检查步骤。

国内外指南和共识均推荐肾上腺静脉取血为区分PA 临床亚型的“金标准”。然而，影像学上未能准确识别肾上腺静脉，难以判断插管是否正确，是右侧肾上腺静脉取血失败的关键原因。

阜外医院蒋雄京等通过更大样本的研究验证了下导静脉（IEV）显影是右侧肾上腺静脉插管成功的可靠标志。

IEV 是由肾上腺皮层发出的位于肾上腺侧面、内侧或下方的浅表血管，在右侧不同于沿上方走行的副肝静脉，它们从肾上腺表面延伸至肾周脂肪，与右肾静脉、肋间静脉、膈静脉、奇静脉、副奇静脉或下腔静脉相通。图1为一例患者的IEV显影。

本研究连续纳入111例PA患者， 51例肾上腺静脉造影中发现了由腺体皮层发出的IEV, 这些患者的取血成功率为100%，IEV 未显影的 60 例中，52例取血成功，8例失败，成功率为86.67%，两组间差异具有统计学意义。

术中IEV 显影预测肾上腺静脉取血成功的灵敏度为49.51%，特异度为 100%，阳性预测值为 100%，阴性预测值为 13.33%, 提示IEV显影对于证实右侧肾上腺静脉取血成功具有较高的预测价值和特异性，即肾上腺静脉取血术中 IEV 显影可能是取血成功的可靠标志。

在本研究中，60 例术中IEV 未显影，研究者认为可能与术者插管的角度、使用对比剂的浓度、注射对比剂的力度以及静脉解剖学的变异等因素相关，提示在进行肾上腺静脉取血时，可以通过术中调整导管尖端插入的角度、适当加大推注对比剂的力度、使用浓度稍高的对比剂。

研究者指出，适当延长曝光时间使 IEV 有足够的时间显影等方式来提高术中IEV的显影比例，以增加术者对于术中确认取血是否成功的把握度，可能是该手术值得关注的方面。

研究者提醒，术中IEV未显影并非意味肾上腺静脉取血失败。

本研究中，100 例患者的肾上腺静脉造影呈典型影像，其中 97 例患者取血成功，3 例失败。在失败的病例中，2 例呈腺体型，1 例为德尔塔型，它们虽都具有典型影像，但最终取血失败。其失败的原因可能与术中导管移位造成标本稀释或者读图错误有关。

另外 11 例肾上腺静脉影像呈现非典型特征，其中 3 例术中可见 IEV，则取血成功，另外 8 例术中未见 IEV，5 例失败，3 例成功，成功率差异无统计学意义（100% vs. 37.5%）。

因此，当肾上腺静脉造影形态呈不典型或者图像模棱两可的情况下，IEV 显影可以更好地帮助术者判断插管是否成功。

另外在本研究两组间女性患者的成功率比较差异具有统计学意义，提示术中 IEV 显影的预测价值可能对于女性来说意义更大。

右侧肾上腺静脉影像判断方法：典型影像特征包括：

（1）腺体型（图 2A），由一条中央静脉干和许多分支组成，分支与中央静脉干的角度通常 <90°，形成一种特征性的腺状图案，因与副肝静脉小叶相似，需要鉴别；

（2） 德尔塔型（图 2B），内部结构静脉充盈稀疏的 Δ 图案。

（3）三角型（图2C），内部血管相对丰富的三角形图案。

（4）蜘蛛型（图2D），中央静脉通向薄的星状或蜘蛛状分支。

非典型影像特征（图 3）：造影形态不规则，没有可辨别的肾上腺血管影像，仅存在交通静脉，但其血管显影区的位置紧贴于右肾上极顶部，显影区轮廓形态与肾上腺 CT 所见相符。

来源：阮浩航, 董徽, 安宣齐, 等. 下导静脉显影是右侧肾上腺静脉插管成功的可靠标志. 中国循环杂志, 2023, 38:  839-844. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.008.

（原标题：判断肾上腺静脉插管成功有新标准！阜外医院蒋雄京等研究）