政府主导下信息共享型处方外流模式构建——基于新公共服务理论视角

公立医院一直掌握着处方药销售的核心渠道，《2021年度中国医药市场发展蓝皮书》统计数据显示，2021年我国公立医院药品销售额高达17747亿元，占所有药品销售额的63.55%。近年来，随着药品“零加成”、DRG支付改革、辅助用药目录管控、药占比考核等一揽子政策的深入推进，药房成为医院的成本中心，医院药品销售额增速逐年放缓，开始对外释放处方。“互联网+医疗”的出现更是让处方外流搭上了“快车”，2018年以来，国家陆续颁布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》《关于优化医保领域便民服务的意见》《长期处方管理规范（试行）》等政策，鼓励有条件的地方探索建立区域药事管理或处方审核平台，探索实现处方流转、医保在线支付结算、送药上门一体化服务。可见，处方外流作为推动医药分家、斩断“以药养医”利益链的工具，得到了国家政策的大力支持。

然而，自2007年颁布的《处方管理办法》规定医生不得限制处方外流以来，经过十余年的发展，处方外流始终没有规模化，而且出现了处方定向流转、选择性流转的现象，医院垄断处方的格局并未打破，构建公开透明、规范有序的处方外流模式仍处于探索阶段。本文通过梳理处方外流的三种模式，构建政府主导下信息共享型处方外流路径，为相关研究和决策提供参考。

01 

处方外流模式

处方外流一般以处方流转平台（或称“处方信息共享平台”）为载体，打通医院、药店和患者之间的信息流，完成在线审方、处方外流、药品外配以及药学咨询、药学随访等药事服务，实现处方全程透明化流转。根据主导者的不同，处方外流可分为政府模式、企业模式和医院模式。

1.1 政府模式

政府模式下，由政府部门（卫生健康委、医保局、药监局等）牵头、第三方企业承担平台具体建设工作，政府公开遴选处方来源方（各级医疗机构）和承接方（社会药店）入驻处方流转平台。

根据资金投入方式的不同，政府模式可细分为政府自建模式和政企合作模式。政府自建模式下，处方流转平台的建设及运营费用由财政负担，符合条件的医疗机构和社会药店均可以对接平台。政企合作模式下，处方流转平台的建设及运营费用由第三方企业承担，通过商业化运作（例如向社会药店收取年费）筹集资金。

从牵头主体来看，省级政府和市级政府作为牵头主体最为常见。政府自建模式和政企合作模式的流程设计基本相同：政府主导建立区域内统一的处方流转平台，该区域所有医疗机构的处方上传至平台，患者能够随时调阅；建立配套审方服务系统，确保处方用药安全；打通医保在线支付，确保患者购药能够即时报销；整合互联网诊疗服务、物流配送服务，满足患者足不出户的用药需求。

从国内实践来看，广西梧州市较早实施由政府主导的处方外流项目，2017年由政府牵头搭建处方信息共享平台，全市二级及以上医院与百余家社会药店对接，患者可以凭借医院处方自主选择药店购药。2019年起部分省级政府开始探索建设全省统一的处方流转平台，如甘肃、湖南等（见表1，略）。

1.2 医院模式

医院模式下，处方外流一般指实体医院依托自己的互联网医院进行处方流转。处方流转平台是互联网医院的重要功能模块，医生开具的电子处方通过处方流转平台外流。医院在处方外流中占据垄断地位，处方外流数量取决于医院的意愿。

根据资金投入方式的不同，医院模式可细分为医院自建模式和院企合作模式。医院自建模式下，处方流转平台建设及运营费用由医院自行负担，通过公开遴选或医院认证药店的方式选择社会药店接入处方流转平台。院企合作模式下，平台建设及运营费用由第三方企业部分或全部承担，企业合作的药房将承接医院外流的处方。

整体上看，医院模式设计思路是：将线下复诊患者开药环节引流到互联网医院，医生与患者在线沟通并开具电子处方，处方通过流转平台流向社会药店。例如，广东省第二人民医院、武汉市中心医院等多数医院主导建设互联网医院并推行处方外流。但是医院模式未能切断医院与药店之间的联系，处方外流过程不够透明，没有打破医院控制处方的局面。

1.3 企业模式

根据企业业务开展方式的不同，企业模式可细分为互联网平台模式、医药电商模式和专业药房（DTP药房）模式。

互联网平台模式下，企业通过搭建远程医疗平台连接医生、患者、社会药店和医药企业等主体，平台签约医生为患者提供复诊、随诊、咨询等互联网诊疗服务，在平台上直接开具电子处方，经签约药师审核后流转至平台入驻药店，如山东医保大健康、好大夫在线等。

医药电商模式下，患者在电商平台下单处方药后，平台会提示患者补充处方信息（无处方信息视为下单失败），若患者无法提供处方，平台为患者提供在线开方及审方服务，如美团买药、拼多多医药等。互联网平台模式和医药电商模式越过了院内开方流转的过程，直接将部分患者从院内引流到院外，患者在院外完成开方取药。DTP药房模式下，药企将药品的经销代理权直接授予专业药房，专业药房主要销售利润较高的新特药、肿瘤药等，患者获得处方后自行购药。

DTP药房作为院内药房的补充，在药品进院越来越难的情况下，凭借专业的药事管理和医药流通能力，成为处方外流的重要承接方。药品“双通道”政策针对的“临床价值高、患者急需、替代性不高”药品与DTP药房的主要经营品种相契合，DTP药房迎来了发展的黄金时期。

1.4 处方外流特点

（1）政策倒逼效应明显。从驱动因素来看，处方外流是政府尝试破解“以药养医”困境的重要举措，政府多次发文鼓励处方外流，但医院主动流出处方的意愿不强，主要原因在于长期以来医院收入与处方密切相关，在财政补偿不到位的情况下，医院很难主动放弃药品利润。处方外流“破冰”更多得益于医保控费、药品“零加成”、药品集中采购、药占比考核等系列政策的出台，院内药房成为医院的成本中心后，医院开始主动释放处方。

（2）多条流转路径并行，处方外流尚处于探索阶段。政府、医院和企业分别主导构建了不同的处方外流路径，区域性处方共享中心、互联网医院平台、互联网远程医疗平台等成为处方外流的载体，从形式上看这些模式均完成了“开方”与“售药”两种行为的分离，但是实际效果有待评估。

（3）合规性成为影响处方外流的主要因素。处方外流过程涉及医院、医生、政府监管部门、社会药店、患者等多个主体，实现线上线下一体化监管，保证医疗质量、医疗数据安全、社会药店遴选程序公开透明等都是处方外流的关键节点，任何一个节点出现问题都会直接影响处方外流的合规性。

02 

新公共服务理论下处方外流模式对比

2.1 新公共服务理论

长期以来，公共行政理论以政府为研究中心，以政府改革为核心命题，探讨如何构建一个有效、经济且协调的公共行政系统。20世纪80年代开始，发达国家发起了以建立“企业家政府”为目标的新公共管理改革运动，主张以经济、效率和效能作为评估政府行为的标准。

21世纪初期，登哈特夫妇进一步完善了新公共管理理论，提出了新公共服务理论，认为政府应更加关注公共利益和民主价值，具体观点如下。

1）政府要确保公共利益居于主导地位，确保解决方案本身和提出解决方案的过程符合公正、公平和平等的民主价值准则；仅把经济和效率作为政府行动的指导原则和评价标准是不够的，必须注重社会公平这一衡量维度，使政府行动能够回应公民需要。

2）强调政府的“服务”角色，政府的权力来源于公民，政府应将公民置于首位，提供一定的程序确保公民能够充分参与政治生活，根据自身利益做出公共选择。

3）强调政府责任的回归，行政责任是复杂的，政府不仅应关注行政成本和经济效益，还应关注政治、法律、道德等。

4）政府是目标的制定者，但不是唯一的执行者，政府在目标执行中的重要作用在于动员多元主体参与、整合社会力量，强调多元主体共同行动，民主地实现目标。

基于新公共服务理论，本文从价值取向、职能定位、责任认知和行动逻辑四个核心维度构建分析框架（见图1）。

2.2 不同处方外流模式对比

医院模式中，处方一般以单体医院为单位流出，流转路径短，流转效率高。但是，由于医院实行自负盈亏的经营模式，医院主导处方外流具有天然的弊端。从医院层面来看，在药品集中采购政策下，医院需保证集中采购药品的用量，在推进处方外流过程中难免有所顾虑。此外，为了弥补药品收入，医院会通过处方定向外流实现院内药房的院外化，牢牢把控药品利润。从医生层面来看，实施药品“零加成”政策后，在财政补偿以及绩效考核制度改革不到位的双重影响下，医生出于个人经济利益的考虑，没有动力推进处方外流。从患者层面来看，一方面社会药店尚未完全打通医保支付，另一方面随着门诊统筹和医保个人账户改革的实施，患者在医院取药能够获得更高比例的医保支付，直接促使患者回流到院内药房。

企业模式中，企业是最有动力推动处方外流的主体，一般有完备的药品供应链，能够快速响应患者的购药需求。但处方权不在企业，缺乏核心医疗资源，导致难以维持患者粘性。最重要的是，企业推动处方外流的路径是自下而上的，力度和效果较差。医院模式和企业模式中，政府职能定位是管理者，不直接参与处方外流行为，只是作为政策制定者和监管者间接参与，支出少、管理效率高，更加关注经济和效率而非民主价值和公共利益，但未提供程序来保证公众的充分参与。

政府模式中，政府以实现区域社会公共利益最大化为导向，主导建设和运营处方流转平台，对接多家医院和社会药店，一方面避免了医院模式中处方“流不动”和定向流的问题，另一方面避免了企业模式中处方不合规问题。政企合作模式中，政府为了节约财政支出，选择由企业出资建设并运营处方流转平台，允许企业通过合法运营获取收益，更加突显经济性。政府自建模式中，政府牢牢掌握平台的运营权，避免企业因追求经济利益而损害公众利益的可能性，更加突显效果性。

与医院模式和企业模式相比，政府模式更加关注民主价值和公共利益，将公众作为负责任的公共行政基础，体现了政府的服务本质，但也同样存在公众参与不足的问题。

03 

信息共享型

处方外流模式构建

作为一项系统性公共项目，处方外流连接医疗机构、零售药店和患者三方主体，具备处方审核、处方流转、结算支付和物流配送四大功能，通过信息整合共享、数据追溯管理等手段，确保处方合规、安全流出，最终提升群众就医获得感。处方的公益属性决定了其外流应始终将公共利益置于首位，成本及效率不应是优先考虑的问题。同时，处方外流作为助推医药分开的工具，由第三方主导更加符合公平公正的价值标准。因此，由政府主导建设处方流转平台更加符合新公共服务理论对政府行政的要求。

3.1 以公共利益为基础协调多主体利益

由于处方外流涉及医疗、医药、医保等多个领域，关系医院、医生、社会药店、药企等多个利益主体，需要一个强有力的主体——政府，以实现公共利益最大化为目标进行权力和利益的整合与协调。三医联动有效破除了医药机构之间的体制屏障和信息壁垒，为处方外流提供了条件。因而，以公共利益为基础的多主体利益协调必须坚持三医联动。

在医疗体制改革方面，进一步理顺医疗服务比价关系，建立起充分体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，降低医院对药品收入（如院内药房院外化的收入）的依赖；进一步推动绩效考核制度改革，薪酬绩效分配更加体现医护技药管等不同岗位的差异，缓解医生对处方外流的抵触情绪；进一步完善财政补偿机制，提升医院推进处方外流的积极性。

在医药服务领域，进一步严格社会药店准入管理，将药品供应能力和药学服务能力作为药店准入的重要评价指标，确保药店“接得住”“接得好”，推动药店从“药品销售为主”向“药学服务为主”转型，助力患者全病程规范用药。进一步推进院外审方体系建设，药店药师审方既是药学服务的重要内容，也是规范医师开方的重要手段。医院药师与医师是利益共同体，药师对处方的审查力度较弱，难以对医师开方行为进行有效约束。院外药师能够脱离利益捆绑关系，从临床路径的角度对诊断与处方适配性进行有效审核，有助于诊疗开方行为透明化，从整体上降低医疗成本。

在医保制度改革方面，进一步畅通医保结算渠道，逐步实现医保统筹全面接入社会药店，使患者支付更加便捷；进一步推行药品带量采购、DRG付费方式改革，通过控制药品单价和医疗费用总额，促进医保基金由支付药品费用转向支付医疗服务，一方面缓解医保基金支付压力，另一方面促使药品生产企业将市场重心从医院转向社会药店，推动医院主动放弃处方控制权。

3.2 构建以患者需求为导向的信息整合共享机制

新公共服务理论认为，政府应以服务为宗旨，对公民需求予以回应，行政过程侧重公平、兼顾效率。除了处方知情权和购药选择权外，处方安全性、医保支付普适性和购药便捷性也是患者关心的问题，政府在构建处方流转平台时应予以充分考虑。处方流转平台至少应实现以下功能。

（1）信息同步。外流药品目录、处方信息、医师信息、药师信息由院内系统实时同步到处方流转平台。处方由院内医师开出并经药师审核后，实时上传平台，平台将处方信息同步推送给患者。

（2）处方兑现。平台通过药品调剂、结算支付和物流配送三大功能模块实现处方兑现。具体来说，根据处方信息，处方流转平台自动为患者推荐零售药店，患者选定药店后，处方信息同步给药店，店内药师对处方进行二次审核，确认无误后配药。平台与各级医保系统对接，支持患者医保或自费支付。同时，患者可在平台上选择到店自提或物流配送。

（3）信息追溯。“开方-审方-流转-售药-结算-配送”服务链条的所有信息全程留痕，确保可追溯、可查询，实现互联网医疗信息管理闭环（见图2）。出于处方外流效果的考虑，政府应出资进行平台建设，同时可以通过购买服务的方式聘请专业团队运营平台，确保效率。

3.3 形成以政府为主导的多元主体行动网络

新公共服务理论认为，政府不是政策的唯一执行者，可以通过构建行动网络，对话、协调以及动员公民共同参与实现政策目标（见图3）。处方外流既涉及卫健部门、医保部门、药监部门等政府内部主体，又涉及医院、社会药店、患者等政府外部主体；内部主体通过政府主导的纵向协同实现，外部主体通过利益相容的横向协同实现；最后，通过培育协同精神激发集体行动的内生动力。

政府主导的纵向协同通过自上而下的政策传递和自下而上的反馈机制得以实现。上级政府发布政策加强对下级政府行为的引导，推进处方外流。下级政府在实践过程中不断细化政策，并及时进行反馈。

利益相容的横向协同通过多元主体互动对话和利益补偿得以实现。在政府内部，各部门通过互动对话达成共识，形成政策目标，并通过实施目标责任及考核机制，保证目标实现。在政府外部，政府作为主导者通过构建利益协调机制，促使医院、社会药店、个人等多元主体积极参与处方外流。一方面畅通沟通渠道，在政策制定过程中充分考虑多元主体的利益诉求；另一方面构建“利益共享、责任共担”的多主体共责共担机制，如探索设立药事服务、临床药学服务等收费项目，弥补医院药品管理及药房运营成本。

多元主体的协同精神形成于政府的政治动员和合法建构，政府通过纵向的政策传递和横向的利益协调，保证处方外流的合法权威和社会认可，打造处方外流行动共同体，形成全社会支持处方外流的行动格局；通过纵向资源输入（财政补贴、绩效考核等）和横向资源整合（处方共享），夯实处方外流的资源基础；通过持续传播营造处方外流的社会期待，使处方外流被社会广泛接受，从而对多元主体行为形成约束。

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小结

本文基于新公共服务理论对处方外流模式进行讨论，认为在医院或企业主导的处方外流模式中，政府作为管理者间接参与处方外流，不能从根本上切断医药之间的利益链条，实现公共利益最大化。应由政府牵头，以公共利益为基础协调多主体利益，构建以患者需求为导向的信息整合共享机制和以政府为主导的多元主体行动网络，实现真正意义的处方外流。但是，政府行政系统具有复杂性，由哪个层级政府和职能部门牵头，有待进一步讨论。

参考文献：略

文本作者：王春霞

作者单位：河海大学公共管理学院