《卫生经济研究》：门诊慢特病医疗保障省级统筹的思考与建议

门诊慢特病医疗保障省级统筹的

思考与建议

2021年4月，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出将门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，提高门诊保障水平，减轻患者负担，促进医疗保障制度更加公平可持续。门诊慢性病和特殊疾病( 以下简称“门诊慢特病”）是医疗保障的重要内容，前者包括治疗周期长、门诊治疗比住院治疗经济方便的慢性病（以下简称“门慢”），后者包括疾病负担重、费用高的特殊疾病（以下简称“门特”）。目前，云南、浙江、青海、贵州等地出台了省级层面的门诊慢特病医疗保障政策，仍有部分省份尚未发布省级指导政策，门诊慢特病医疗保障政策的规范性不足，影响了参保人享受待遇的公平性，阻碍了医保省级统筹改革进程。在此背景下，本研究以N省为例，整理和对比统筹区门诊慢特病的医疗保障待遇，归纳目前市级统筹下门诊慢特病医疗保障政策存在的问题，并提出针对性建议，为推进省级门诊统筹改革提供参考。

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资料与方法

本研究从N省政府、医疗保障局等官方网站收集了15个统筹区关于门诊慢特病管理及待遇标准的政策文件，基于内容分析法系统梳理病种目录、待遇水平、认定标准及保障待遇设定方式，分析目前门诊慢特病医疗保障政策存在的问题，提出相关建议。

选取被80%以上统筹区纳入的病种，分析其报销水平，考虑到门特和门慢疾病的特点不同，分别统计两类疾病。门特选择恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗、腹（血）透、血友病和耐药性结核5个病种，门慢选择丙肝、帕金森病、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力、高血压、血管支架术后抗凝治疗、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血10个病种。通常二级医院就能满足门慢患者的就医需求，而门特患者需要在三级医院治疗，因此针对门慢患者分析二级医院的待遇水平，针对门特患者分析三级医院的待遇水平。

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N省门诊慢特病

保障现状

2.1 门诊慢特病病种目录

整理15个统筹区病种目录发现，大部分统筹区门诊慢特病病种数量在30~50种，职工医保和居民医保病种数量中位数分别为44种（最多72种，最少31种）和42种（最多69种，最少17种）。职工医保仅4个（占26.7%）、居民医保仅3个（占20%）统筹区病种数量在50种以上。可见，N省门诊慢特病病种数量在各统筹区之间差异较大。但由于各统筹区病种的细分程度不一，病种数量差别不足以代表各统筹区之间疾病保障范围的差别。

统计各统筹区纳入门诊慢特病病种目录发现，被所有统筹区纳入的病种有8种，如病毒性肝炎、恶性肿瘤、帕金森病等；被80%及以上统筹区纳入的病种有7种，如类风湿关节炎、重症肌无力、高血压等；被50%~80%的统筹区纳入的病种有13种，如冠心病、白塞综合征、脑卒中等；其余病种仅被不足50%的统筹区纳入，如精神病、慢性心力衰竭、癫痫等（见表1）。可见，N省各统筹区门诊慢特病的疾病保障范围不同。

2.2 病种报销水平

各统筹区根据疾病谱和医保基金运行情况，建立了各自的门诊慢特病医疗保障制度，对同一病种的报销水平相差较大（见表2、表3）。

（1）起付线方面，门特职工医保起付线中位数为500元（全年，下同），居民医保为400元左右，两者极差均在700元左右。门慢职工医保和居民医保起付线中位数均在330元左右，职工医保极差达1000元，居民医保为500元或600元。可见，各统筹区门诊慢特病起付线差距在500元以上，其中门慢的职工医保起付线差异最大。

（2）报销比例方面，门特职工医保报销比例中位数多为85%，门慢为82%，极差为15个百分点左右。门特、门慢居民医保报销比例中位数均在70%左右，极差为30个百分点左右。可见，职工医保的报销比例高于居民医保，且各统筹区之间的差异更小。

（3）支付限额方面，限额类型分为月限额、季限额和年限额三种，为方便比较，本研究统一换算成年限额。门特支付限额中位数在60000元左右，极差几万元至几十万元不等；门慢支付限额中位数在3000元左右，极差几千元至几万元不等。各统筹区支付限额也存在较大差异。

2.3 病种认定标准

门诊慢特病患者需要符合政策规定的诊断标准，在规定的医保或医疗机构完成认定后才能获得报销资格。但目前国家对门诊慢特病的认定标准没有统一的指导意见。N省各地区对门诊慢特病资格认定的差异也较大，部分统筹区病种认定标准仅为定性描述，部分则给出明确的检查/化验阈值等定量认定要求。如再生障碍性贫血的认定条件，A市要求全血细胞减少、网织红细胞减少、淋巴细胞相对增多等，这是定性描述；B市则有网织红细胞百分数＜5%的定量要求。

分析被所有统筹区纳入的8个病种的认定标准，将其分为两类：多项认定条件全部或部分为定性描述，每项认定条件均为定量描述。结果显示，其中的7个病种在大部分统筹区的认定标准全部或部分为定性描述。可见N省门诊慢特病病种认定不够详细，定性描述居多。但不同疾病定量认定的难易程度不同，如病毒性肝炎可以通过检查化验结果直接诊断，认定标准定量化比较容易；而帕金森病主要通过临床症状诊断，认定标准定量化较为困难。

2.4 保障待遇设定方式

不同统筹区门诊慢特病医疗保障限额累计周期不同，有月限额、季限额、年限额、月定额、据实结算。月定额一般针对慢性肾衰竭患者的血液透析或腹膜透析，据实结算一般针对恶性肿瘤门诊治疗或透析。部分统筹区采用混合限额周期，对大病放宽支付限额累计周期，如大部分病种按月限额、大病按年限额。

门诊慢特病医疗保障有多种待遇设定方式。

（1）基于医疗机构等级设定报销比例，三级医院、二级医院、一级医院报销比例依次升高2~5个百分点。

（2）基于人员类型设定报销比例，在职工医保中，退休人员报销比例高于在职人员；在居民医保中，未成年人报销比例高于成年人。

（3）不同医疗机构、人员类型按固定报销比例报销。

（4）参照同等级医院住院待遇，合并或单独设置起付线和支付限额。

（5）按病种定额报销。

03

讨 论

3.1 病种目录不统一是门诊慢特病医疗保障待遇差异的重要原因

门诊慢特病医疗保障待遇与各地筹资水平和经济发展水平密切相关，除此之外，各统筹区病种目录不统一、对病种细分程度不一致也是待遇差距较大的重要原因。部分统筹区对疾病各分型实施单一的报销标准，部分统筹区则细分病种分类制定报销标准。例如部分统筹区将“器官移植抗排异治疗”纳入病种目录，其下细分“心移植抗排异治疗”“肝移植抗排异治疗”，并实行不同的报销标准，而一些统筹区则执行相同的报销标准，导致参保人之间产生了待遇差距。

3.2 居民医保参保者门诊特殊病种的疾病经济负担仍然较重

分析显示，大部分门诊特殊病种的居民医保报销比例中位数仅为70%，职工医保大多为85%。由于门诊特殊病种的治疗费用较高，在现有报销水平下，居民医保参保者的疾病经济负担仍然较重。以腹膜透析为例，有研究表明，N省终末期肾病腹膜透析患者年人均治疗费用为66200元（透析费用60000元+肾病药费4000元+化验费2200元），结合居民医保报销比例中位数计算，仍需个人自付19860元，高于N省农村居民人均可支配收入（19216元）。可见，即使参加居民医保，门诊特殊病种患者仍有因病致贫、返贫风险。这一结果与现有研究结论一致，居民医保在减轻大病患者疾病经济负担方面的作用较弱。

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门诊慢特病待遇

省级统筹的建议

4.1 建立省级门诊慢特病病种目录，由病种保障转向费用保障

现阶段，应建立省级门诊慢特病病种目录，提高参保患者的保障待遇公平性。一是建立省级核心病种目录，要求各统筹区必须纳入，病种范围可参照目前被80%以上统筹区纳入的病种。二是建立可供统筹区根据实际情况自行选择纳入的病种目录，病种范围可参照目前被30%~80%统筹区纳入的病种。

下一阶段，随着医保支付方式改革的持续推进，普通疾病门诊报销水平将不断提高，当普通门诊待遇水平提高到与门诊慢特病待遇水平接近时，在保留重特大疾病门诊保障的前提下，可考虑取消门诊慢性病病种目录，有机整合门诊慢性病和普通门诊保障制度，由病种保障转向费用保障。

4.2 统一病种认定标准，规范认定流程

建议对全省门诊慢特病病种认定条件和流程进行标准化，在控制享受报销待遇人数的基础上，保证确有需求的参保患者获得报销资格。首先，病种认定标准定量化，基于目前统筹区病种认定条件，选取相对客观的认定标准，并组织临床专家和认定主体集中论证，制定全省统一的门诊慢特病定量认定标准。其次，根据疾病特点，分类确定认定机构。对病毒性肝炎等可以通过检查结果直接认定的疾病，在医疗机构直接认定；对帕金森病等不易确定的疾病，在医保经办机构集中认定。最后，定期审查患者的门诊慢特病医疗保障资格，对病情好转不再需要保障的患者取消资格，对疾病恶化患者通过复审及时调整待遇水平。

4.3 区分病种设置待遇水平，提高报销比例

目前门诊特殊病种患者的疾病经济负担仍然较重，建议区分病种设置起付线、报销比例、支付限额等关键待遇参数，具体可参考全省中位数确定。对门慢，降低三级医院的保障水平，促进患者下沉，节约医疗资源及医保基金。对门特，提高三级医院的保障水平，减轻患者疾病经济负担，防止因病致贫，在医保基金可承受范围内，考虑将门诊待遇等同住院待遇，促进住院患者门诊医治，减轻病床压力。

4.4 同步推进医保支付方式改革，提高基金支付效率

根据疾病严重程度、医疗费用、临床诊疗过程等特点，分病种制定医保支付方式。对糖尿病、高血压等主要依靠药物治疗的疾病，可推行按人头付费，与基层定点签约式慢性病管理相结合；对恶性肿瘤门诊放化疗等病情严重、临床过程复杂、医疗费用较高的疾病，可探索按病种付费。通过科学确定医保支付方式，引导医疗机构合理选择医疗项目，降低患者疾病经济负担，提高医保基金使用效率。