张中南: 透视医疗｜宁静访谈录•读书

这两年我形成一个习惯，每晚回复读者留言。昨晚又看到一位读者在微信后台抱怨医生无能，因为没有治好他的病......收到这样的抱怨已经很多次了，我真的不知道该如何答复。

今天收到一个医疗平台的邀约，希望我能为他们的读者推荐几本书，我第一个想到的就是张中南教授所著《唤醒医疗》。随手再次翻看，忽然想起昨晚读者对医生的抱怨。

其实，我们对于医疗的理解非常有限，就如同医疗对于生命的有限认知一样。

摘录以下这段文字，希望我们对医疗有更多的了解，对医生有更多的理解。

                          透视医疗特性

                             张中南

（以下文字选自《唤醒医疗》书稿，已得到作者授权）

早在多年前，世界卫生组织（WHO）就界定了医疗的内涵：挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量，从而使个人效用最大化的医学服务或措施。

我们不妨将之进一步具体化，形成人本位医疗的概念：在治疗疾病的过程中，高度关注病人，减少不确定性，尽量满足和缓解疾病和治疗过程中给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变。

事实上，人本位医疗的定义，反映的正是医疗的内在规律，所有内容均来自医疗本身的固有特性。医疗具有哪些固有特性呢？

治疗的双向性

医护人员执行医嘱时，通常油然而生一种信念——实施治疗后，患者的疾病将会好转或痊愈。但是，别忘了，它还可能导致风险和副作用。所以治疗具有双向性。它的风险和副作用究竟有多少？

举例来讲，鱼肝油常被认为安全性极高，服用不会伤害身体。意外还是发生了。记得多年前，我国一位国家领导人的孙女，时值13岁时找我看病。她的膝关节明显畸形，疼得无法走路。遗憾的是，因她发育尚未成熟，骨骺没有闭合，不能实施关节置换，只好做关节融合手术，至今腿仍像一条直棍。

据她的父母介绍，这个孩子五六岁时，由于家长常年工作忙碌，无暇看管，孩子在家偷吃大量鱼肝油，结果体内的钙过度吸收和沉着。那时看她的X光片，生长骺板上出现很多正常人没有的白斑，即钙化斑，致使关节生长不均衡、不对称，从而形成膝关节畸形。

事关药物的风险和副作用，还有另外一种情况——人为因素。

典型案例包括抗生素的使用。我国目前的抗生素用量，高达美国人均用量的10倍。如此大量地使用抗生素，必然招致两个问题。首先是耐药性。最近几年，一些到别的医院做膝关节置换手术被感染的患者，转院到我这里求治。当我给患者膝关节里的脓液做细菌培养样本试验时，发现很多细菌对大多数抗生素并不敏感。这就是我们常说的超级细菌——它正是源于大量使用抗生素造成细菌耐药性。碰到这种情况，我根本不敢给患者重做关节翻修置换手术，于是有的病人被迫截肢。

卧床，是住院病人最常见的一种治疗手段。事实上，卧床确实利于疾病好转和痊愈，但它与其他治疗手段一样，伴有风险和副作用。如褥疮、肺部感染、深静脉血栓、尿道感染等。病人卧床时间过长，还会造成骨质疏松和肌肉萎缩。此六大并发症不容小觑，其中深静脉血栓和肺炎更能置人于死地。即便骨质疏松和肌肉萎缩，仍然可能导致病人长期丧失生活功能和社会功能。

由此可见，医生和护士千万不能只想着好转和痊愈，而忘记药物可能引发的风险和副作用。

有人或许要问：既然治疗都有坏的可能性，为什么还要用呢？ 两害取其轻，两利取其大。任何治疗的选择都是利弊权衡的结果。

经验的局限性

相比其他学科，医学存在显著区别。前者一般能通过逻辑推导找到答案，医学却此路不通。

其实现在人类出现的绝大多数疾病，一直未被破获“密码”。循证医学组织曾对3000多个疾病系统地进行循证医学调查，发现人类能明确回答yes或no的不足30%。尽管针对有些疾病已制定诊疗规范，但并不代表治疗百分之百正确或有效。

比如脚气，哪怕老农都知道它具有传染性。奇怪在于，我经常遇到一些病人只有一只脚长脚气。而这些病人的两只脚频繁换穿袜子，且常常相互挠痒。没有传染的原因何在？至今无人能解释清楚，包括赫赫有名的皮肤科教授。所以，有些疾病看似人人皆知，诊断时却难以套用所有人。

再看治疗。阿斯匹林被全世界公认为预防心脏病最有效的药物，号称黄金标准。然而就是这样一个黄金标准的预防药物怎样得以界定？多年前，美国医师学会和美国护理学会，把十万名医生和护士随机分成两组，一组服用阿斯匹林，另一组不服用，随访15年。结果表明，两组心脏病发病率相差显著，于是阿斯匹林被证明能有效预防心脏病。实际上有效率不过67%而已。反过来讲，还有30%以上的人服用阿斯匹林不能预防心脏病。可是即便有30%做不到，它照样成为全世界公认的标准并被广泛采用。

两个案例业已证明：有些做法已被定为常规，其实仍有缺陷。

截至目前，我光做关节手术已超万例，可谓为数不少。但是，别说手术后病人的千差万异，仅肉眼所见的解剖形态，我就没有发现任何两个人完全相同。当下全球约70亿人，个体差异之大难以想象。

现有的诊疗规范，全是医生依据经验总结而得。说到底，规范只是共性的归纳，还有大量个性因素存在。医生诊诊疗时只能逐个去观察，获取证据，来证明患者属于共性类还是个性类。

有鉴于此，医生看病决不能模仿其他科学研究者的做法，通过逻辑推理治疗疾病，而务必收集翔实的疾病证据，再参考理论诊断。

病人的感受性

患者选择哪家医院就医，通常依据两点：医生技术水平的高低和医院服务优劣。

第一点颇有微妙，病人眼中的医疗技术高低，与医护人员的解读几乎天壤之别。假如医生给患者放手术录像，证明医术有多精湛，多数情况下等于白搭，他们根本看不懂；医生给患者从学理角度讲述药物的作用，同样无济于事，患者不理解药物的药理机制，更不清楚发病机制。

既然不懂医学知识，患者凭借什么判断医生的技术高低呢？就是看病时的身体和心理感受。“能否尽快解除痛苦”，被患者视为最直观的判断依据。看病前头疼，到医院治疗后马上不疼，于是觉得医生的技术很高。至于怎么治、治疗过程对错，他们看不懂。

另外，医生实施诊治时，会给患者带来额外的痛苦。相比而言，患者对于原发疾病的痛苦，一般早有准备。而因治疗产生的痛苦，如手术刀口损伤，他们往往始料不及。此时医生能及时地控制这种疼痛，患者便认为医生技术高。否则，判断相反。

事实证明，有效控制患者的治疗疼痛，作用尤其关键。

因为患者康复离院返家，患有相同疾病的亲友肯定会闻讯赶去询问情况，想做同样的治疗。如果这时康复的患者说：“千万别去，手术后痛死个人！”很可能准备治疗的人被吓得不敢去医院。

根据我的从医经历，几乎100%的病人对手术疼痛心存畏惧，70%以上的病人术前要问我“手术后痛不痛”。因畏惧手术中和手术后疼痛而拒绝住院治疗的病人数，起码占到需手术治疗病人总数的15%以上。拒绝治疗的他们，只能眼睁睁看着自己的病情不断加重。我的一个邻居就曾因此去世。

可惜，我们很多医护人员受病本位思想的深刻影响，常常忽略病人的这些感受。在治疗过程中，一门心思只给病人治病，认为治疗产生的痛苦，病人就该忍一忍。问题是，手术导致的刀割撕裂般疼痛，病人能忍得住吗？即使手术中病人已被注射麻醉药物没有感觉，那手术之后呢？

难道刚被切断的神经末梢能立即长好，不再遭受死亡破损细胞释放出来的化学介质的刺激？难道手术后24～48小时，伤口产生的反应性肿胀对神经末梢的压迫就能消失？毫不夸张地讲，这种疼痛有时能把人活活疼死。

由此看来，医护施治需讲究对症和对因，尽快消除病人原发疾病的疼痛。与此同时，还注意将治疗产生的继发痛苦降到最低。理由很简单，感受好坏是病人判断治疗效果和医生水平高低的直接依据。

除此之外，身体经过治疗后的恢复速度，也是病人衡量医生水平高低的标准。

病人选择医院就医，通常还对比各家医院的服务。在患者眼里，医院服务的良莠，首先看自己到了医院，院方对他的痛苦和遇到的难题，能否及时发现和解决；其次，是否获得尊重；第三，医护人员是否主动提供帮助；第四，医院的环境是否让他感到愉悦。

疾病的多变性

病情永远在不断地变化，要么好转，要么恶化。

由于治疗和人体的自我修复能力，大部分病情趋于好转。但医疗误差和巨大的个体差异，可能导致小部分病情恶化。况且，致病因子本身在不断变化。如针对流感病毒，人类至今共研究出几十种疫苗，不过基本无效。根本原因在于疫苗问世后，又出现新的流感病毒，原有疫苗无法预防新生病毒。

一台电脑出现故障，关机几年后再次打开，基本还是原样。人非如此，病情随时都在变化。住院接受治疗期间，症状和体征也在不断改变。病人此时看上去有说有笑，血压、脉搏、心率均属正常，或许医生离开五分钟再回来，病人已经断气。

虽然这是一个极端的例子。但可以肯定，病情时刻都在变化，只是快慢不同。受医疗的经验局限，人类还很难准确预测病情的变化时间和速度。只能要求医务人员及时发现出现的变化。这就需要医务人员每年365天、每天24小时如履薄冰、连续不断地关注病人。

正因为医疗客观存在四种特性，使得实践中难免出现医疗误差，这也是我们现在为何不能治愈所有患者的根本原因。

事实上，医疗误差作为医疗内在的固有风险，以及医疗纠纷的主要根源，却很难依靠医疗技术自身解决。换句话说，靠医疗技术解决自身误差，效果极其有限。

那医疗误差究竟靠什么来解决？现有的最佳答案，莫过于“全面连续地关注病人”。此点恰恰属于人本位医疗的核心内涵。概言之，高度关注病人，是人本位医疗的灵魂；而人本位医疗，则是高度关注病人的表达形式。