护理质量管理应聚焦于敏感指标

护理质量是一个永恒的话题，贯穿于护理工作的全程。为患者提供专业、安全、全程、全面、个性化的护理服务，是每一名护士应有的专业追求。而使全国300多万的护士，无论在哪个医疗机构、哪个护理岗位，均可以提供同质化的优质护理，保障患者安全，保证护理质量，是每一个护理领导者的中国护理梦。

说到护理质量，不得不提到美国的磁性医院认证，一种以护理为核心的医院认证。通过认证的医院，对患者而言，护士可以提供优质护理服务，患者住院日短、死亡率低、跌倒、压疮等相关并发症低；对护士而言，代表着有强大吸引力的工作环境，较高的职业满意度，护士离职率、空缺率均较低，执业环境良好；对医院而言，是公认的可以吸引更优秀护士的医院，可以为患者提供安全、优质护理服务的医院。

我国的医疗机构、护理领导者、护士们也一直在为如何提高护理质量而努力。然而在这个过程中，我们应该先思考：什么是护理质量？什么可以代表护理质量？

在很多的医疗机构中，都有不同的护理质量管理方案，以致力于护理质量的持续改进。但，现行的护理质量管理方案中，很多医疗机构仍以检查为主要的护理质量管理手段，护理管理部门、护理单元修订不同的护理质量检查标准，检查后计算合格率，如基础护理合格率、病房管理合格率、危重患者护理合格率等。我们不否认护理质量检查、督导的必要性，但以上的这些质量检查合格率即使达到100%，就可以说护理质量是优质的吗？显然是值得商榷的，再多的检查也不可能查到所有护士的所有护理环节。

优质的护理服务是做出来的，而不是检查出来的。抽检的概率只能代表某些时候某些环节的护理执行过程，而患者的结果是否理想，护士是否具备相应的专业能力及工作满意度，我们没有常态化测量。比如，医疗机构在人力配置的要求上一般以指标“床护比”进行测量评价，2014年国家卫计委发布的《优质护理服务实施细则》中要求普通病房床护比不低于1:0.4，ICU床护比1:2.5-3，而很多医院解读为医院的总床护比为不低于1:0.4，如果一家医院核定床位数1000张，总护士数量600名，即床护比为1:0.6，表面看似乎配置合理，但医院实际开放床位数为1500张，600名护士中有不在护理岗位的20人、休假的占有20人、门诊、手术室、内镜中心、急诊、产房等等没有床位数的护理岗位的护士有80人，这样算起来，1500张的床位数，实际相应的护士数只有480人，测算床护比只有1:0.32，而开放床位数中还包括需要配备1:2.5人力的ICU，因此实际床护比可能更低，而实际工作中还不排除个别病房有临时加床收治患者情况。故只看一个床护比的指标，很难反映真正的人力配备情况及实际工作量。而国际上更多的会采用实际护患比指标来测量护理人力配备情况。

因此，护理质量应该是由为提供优质护理服务支撑的合理护理结构要素、基于循证基础的规范的护理过程、和获得患者和护士相关的良好护理结果三部分组成。而护理结构要素、护理过程要素、护理结果要素三者互相关联，可将其量化为护理质量敏感指标，用于反映真正的护理质量。国内外均有有关护理质量敏感指标的研究文献报道，而国际上以美国为代表的国家护理质量指标数据库较为成熟。

美国国家护理质量指标数据库(NDNQI)是一个反映护理质量水平的数据库,包含护理时数、约束、跌倒、压疮、感染、护士满意度等十几个反映护理结构、过程、结果质量指标，每年发布季度、年度质量报告，护理质量指标数据反映护理水平与患者结果之间的相关性。美国已有超过2000个医疗机构参与到此指标数据库中,反应不同护理团队的护理质量水平。而在我国护理质量管理现状中，在反映护理水平与患者结果之间相关性的护理质量指标数据库还没有。

基于以上思考，笔者认为护理质量管理的聚焦应该是：

1、动态获取可以反映真实护理现状（护理工作负荷、护理质量）的指标数据；

2、可以反映护理效果（与护理相关的患者结果）的指标数据；

3、在不增加护士工作量的前提下，收集准确、客观、完整的同质化的护理质量数据；

4、任何单个指标很难反映完整的护理质量现状，需要对护理指标数据进行科学的判读和关联分析；

5、利用指标数据进行科学的质量持续改进；

6、可以利用可信的指标数据进行院内护理单元质量评价、院间护理质量评价及与国际护理质量评价。

期待在不久的将来，我国的国家护理质量数据库也将会逐步建立起来，国际护理质量也有越来越多的中国声音。

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