DRGs：医保付费改革实操思路探讨

我们在上篇提到了，DRGs（Diagnosis Related Groups,简称DRGs）走进我国医疗，对于新医保和农合实现DRGs付费过程中存在的困难，如何解决呢，我们来进一步探讨。

首先，我们说DRGs应用于医保和新型农村合作医疗支付制度改革，是一个新兴的模式，各地都在探讨中，在北京率先启动了应用。同时国家出台了分组方案，方案中引用了来自美国学者研发的一种针对短期住院病例组合工具的DRGs概念，为DRGs在我国应用提供了有效的帮助，对其优缺点有了客观的评价，并指出在实际应用中需要本土化。

面对国家相继出台的文件，DRGs做为支付制度改革的推广应用，一种新的付费方式对医院提出了极大挑战。面临过去的粗放型的支付管理制度，新的支付方式必然成为支付制度改革的主流。但是我们知道，从粗放的支付管理模式，在向DRGs支付制度变革的过程中要经历一个过程，在这一过程中，我们可以考虑一下，有一个循序渐进的过程，先易后难，由粗而精是我们必须走过的路。

医保基金付费面临的最大的医疗机构群体，其测算时基于最重要的依据就是病案首页，而基层医疗机构的首页完整程度、诊断精确度与三级医院相比都有一定的差异，疾病种类、测算样本量不足，临床路径及单病种管控内疾病条数很少，三级医院相对来说，基础资料稍好一些，而二级一下医院基础资料比较差，这给DEGs支付带来很大的难度，誉方医管在对某市新农合DRGs病种支付中，遇到了许多因资料不全的难题，面对

使用国家颁布的严格分组对于新农合支付制度，与当地管理部门和医院共同来探讨一种适合于我国新农合付费国情的模式。

这个模式是相对于某个地区、一部分医院，调研其现实情况后做出的一套适宜于这里的情况的付费改革方式。这个方式要满足以下条件：

1.新农合基金可承受。经过合理的测算，结合基金大盘，进行合理的预算风险管控，合理化解基金风险，使新农合基金在可控范围。

2.医疗机构可接受。合理测算医疗机构病种成本，鼓励医疗技术收入提高，降低药品、耗材、检查收入占比，结余资金作为医院技术风险补贴，特别是在目前医疗收费价格调整不到位的前提下，向高风险、高难度病种倾斜，鼓励医院技术发展与创新。

3.满足人民群众的就医需求。适应国家三级诊疗要求，通过按DRGs病种组支付方法，鼓励医疗机构合理分流患者，按医院级别激励治疗行为。有利于化解县级一下医疗机构，因病情较重推诿患者情况调动发生，促使患者就医在基层。

4.达到国家对于公立医院控制的标准，或是向这个标准方向发展，如次均费用要降低、药占比、材料占比要合理、患者保障不下降、降低外转率等等。

5.核算过程简单，不为临床医生增加负担和难度，通过病种风险程度评价，选择医生参与其中，使用誉方医管APP，调动医生参与医保支付病种风险评价的积极性，作为病种成本测算分摊的重要参考依据。

6.考核指标明确，有的放矢，符合国家对医疗机构考核要求，更让医院清楚掌握考核内容，合理调整收费结构，减轻患者负担，提高医疗质量和医疗技术。

7.增加KPI指标，不再受人为因素干扰，信息系统自动管理医疗机构的关键医疗行为。

通过这个过程，我们实现一个过渡，由过去的按床日付费、总额预付、以单纯同口径的病种付费，向按疾病诊断相关组付费的转变，这是一个质的飞跃，我们可以设想，把这个组设计得精度低一点，由粗而精形成一个过渡，改变了以前的向医疗机构付费时所有的疾病都以同一价格付费，将次均费用控制支付制度，导致基层医院医疗的“挑肥拣瘦”逆向选择行为，医院能治疗的病因为医保次均费用控制而转诊，加速了大医院的虹吸效益。誉方医管对疾病进行了粗略地分组，每一组的疾病风险不同、难度不同、治疗消耗不同，我们会给出不同的付费标准。在过渡期间，新农合管理机构、医疗机构、医生都有一个适应的过程，在这一过程中，要跟踪评估，逐步细化，最终达到精准的程度。

那么这个过程在实际操作中如何实现呢，我们会在以后的文章中进行进一步的探讨。

作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问。

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参考文献：誉方医管（www.yfyg.org)网站、《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社 2016-04-01