医保部门引领并“管控”公立医院改革

一、市场化医疗服务购买机制要推行

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：加大医保管理机制创新。要适应市场经济需要，建立健全市场化的医疗服务购买机制，明确医保代表参保人利益和医疗服务购买者的角色定位，提高基金使用效率，切实维护参保人权益。

市场化的医疗服务购买机制，目前来说公立医院一股独大，民营医院没有优势可言，但是市场化医疗服务购买机制，主要有两个方面，首先是公立医疗机构之间，其次是，公立与民营之间。放开民医院医保，由于医保基金的有限性，分享的是公立医院的蛋糕，需要维护合理公平有效竞争秩序，

二、谈判机制占上风

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：要适应社会治理方式改革，转变理念，创新管理方式，建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制，完善协议管理，加强双方平等协商；

医保管理部门基本上可以借助政府行政力量，医院受政府管控，大部分收入来源来自于医保收入，在谈判协商方面大部分只有服从，医保部门绝对占上风。

三、降低药价要管控

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：要积极参与医药和医疗服务价格改革，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新；要探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；要推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。

药品统一采购，医保部门以前不参与其中，大部分由卫生主管部门负责执行，医保基金支付药品费用压力倍增，为了基金安全主动介入降低药品虚高定价及压缩药品回扣，特别是探索医疗服务和药品分别支付，有可能为医药分家提供政策支撑。

四、智能化监管能力提升

要完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平。

医保医师制度，有可能要持证上岗，通过智能审核管控系统，强化了对医务人员医疗服务行为的监管，让医院更加头痛。

五、医院必须适应

医保基金的有限性，同时更是重大的民生，决定了政府必须充分发挥作用，医保的引领，决定了医院的“钱袋子”，是大部分收入来源，更多的是必须适应，倒逼医院精细化医疗收入管控，否则医保欠费、扣款现象逼得医院喘不过气，导致增收不增效，经济压力丛生。

作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问。

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参考文献：誉方医管（www.yfyg.org)网站、《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社 2016-04-01