【患者安全】 美国军民共建国家创伤救治系统 实现创伤后可预防性零死亡

 A National Trauma Care System:Integrating Military and Civilian Trauma Systems to Achieve Zero Preventable Deaths After Injury

编译自：National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Healthand Medicine Division (HMD) . Report in Brief  Released: June 17, 2016  图片来自网络

在美国，军队（军用）和地方（民用）的创伤救治系统是相对独立的。一方面，在美国一直都缺乏更好的创伤救治系统以对战场上的伤员及严重受伤的民众进行更好的治疗。另一方面，很多创伤患者，因受伤的时间与地点不同，得到的治疗也不同。因此，每年都有太多不必要的死亡或是终生残疾。

如果可以对创伤救治系统进行优化，那么在将来的战争中可能挽救数以百计甚至更多美国服役人员的生命。如果过去与将来在军队创伤救治方面的改善可以被系统地引入地方系统中，那么将会挽救成百上千民众的生命。

出于这个目的，国家创伤救治系统发起者代表军队与地方系统请求美国国家科学院、国家工程院与国家医学院召开委员会，并推荐方法以确保从阿富汗及伊拉克战场上得到的军事经验可以被传承下去并用于未来的战事行动中，此外这些经验也会被引入地方系统。

会议形成了一份报告，即《一种国家创伤救治系统：整合军队与地方创伤救治系统以实现伤后可预防性零死亡》这份报告展示了一个愿景，即建立一个国家创伤救治系统，该系统具有一个清晰且大胆的目标，就是使伤后可预防性死亡数为零，并使因创伤所致残疾的数量最小化。这样就可以使那些被国家派遣作战而受伤的军人和受伤的普通民众都受益。

【军队与地方创伤救治方法融合的必要性】

在过去的所有战争记录中，阿富汗及伊拉克战争中受伤的服役人员受伤致死的比例最低。为了挽救生命，创伤救治的发展是紧迫的，因此不能依赖缓慢且花费巨大的临床试验来改善创伤救治，这也会使军队卫生系统（Military Health System）和由它衍生的联合创伤系统（Joint Trauma System）去采取一个更为简洁的方法用于改进战伤救治，并且予以持续的改进。这个学习方法明显和“学习型卫生系统（learning health system）”的特征相同，即通过每一个救治经历中得到的数据和可得的最佳证据，对现有的救治实践进行系统化的持续改进。

然而这个系统全部的潜能，并没有在军队或地方领域加以实现。这两个系统都在伤后可预防性死亡和残疾方面存在差异，包括在不同时间与地点有着不一致的创伤救治能力，对最佳救治方式的依从性不一，且创伤救治系统也缺少统一的管理者。

军事创伤救治可以在军队领域单独地进行明显改善并展开学习，举个例子，标准化的最佳实践和训练方式就可以在美国国防部进行。然而，在军事创伤系统持续进行尚缺乏更多拥有专业知识和能力的人，这就不能缺少地方创伤救治系统的帮助，这也使地方系统在促进战斗相关研究中起了关键作用，并且得到了在军事创伤救治活动中受训的机会。

这种整合对地方创伤救治系统也有影响，因为在美国，创伤是46岁以下人员的主要死因，仅在2013年，就产生了约6700亿医疗费用与生产力损失的经济成本。目前，地方创伤救治系统的水平参差不齐，在最好和最差的创伤中心死亡率相差2倍。委员会估计，在优化的创伤救治下，2014年发生在美国的147790创伤致死人数中，一年就有多达20%的人，即近3万人的死亡是可以避免的。

【对国家创伤救治系统的愿景】

创伤救治能力的持续改进有赖于军队和地方创伤救治系统更好的融合，两个系统之间连续且无缝的知识交换。目前，用来改善创伤救治方面的国家战略及其相应的军队与地方联合方法尚比较缺乏，导致生命处于不必要的危险中。为了消除这些障碍，并且确保优化的创伤救治可以实施，以拯救国内及战场上美国人的生命，这需要两个系统领导的一致努力。

委员会的目标是基于学习型卫生系统的原则来形成一个健全的国家创伤救治系统，并贯穿于创伤救治的整个过程，从受伤到住院治疗、康复及其后的治疗。为了达到这个愿景，需要一个围绕着共同目标、通用标准、集成框架、清晰的知识传播途径的战略体系方法，并能义务地分享观点。为了达到这个目的，委员会提出了11条建议。

 【管理者的作用】

白宫以下级别的政府部门没有能力去促进政府与非政府管理者之间的必要合作，也不能确保大量与创伤救治有关的联邦机构间的协调与责任划分。因此，委员会推荐白宫领导军队与地方创伤救治系统的整合来创建一个国家创伤救治系统。这一系统应该将军队与地方创伤管理者的目标达成统一，即达到伤后可预防死亡为零且使因伤致残最低化。为了支持这项工作，国防部（Department of Defense）和卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）的领导们应该在他们各自领域内部确认自己的责任，并分别领导、协调军队和地方创伤救治系统，以达到国家的目标。

联邦（军队与地方）部门和其他政府部门、学术机构、专业团体、私营机构利益相关者应共同致力于定义国家创伤救治系统实施的框架，包括该多层结构中各层级的角色和职责（如图）。

国家创伤救治系统中军、地利益相关者的角色和责任（报告中建议1-4）

（HHS：美国卫生和公众服务部；DOT：美国交通部；DHS：美国国土安全局；ACS COT：美国外科委员会创伤学会；ACEP：美国急救医生学会；EMS：急救医疗服务；MTF：军队医疗机构）

 【数据收集及使用的改进】

学习及改进需要持续的数据及信息。但是在军队与地方创伤救治系统中，由于所用数据记录系统和患者注册的方式不一致，因此所收集的创伤患者的数据也不一致，且呈片段化分布，进而限制了个人救治及救治系统的评估和改善。委员会建议军队与地方创伤系统可以在救治的全过程中共享所获取的数据，包括入院前的创伤急救和长期的治疗结果。此外，应该设计一套创伤管理信息系统，以确保一线的工作人员能实时访问这些数据。

为了实现学习型创伤救治系统的所有潜能，创伤数据应该在人员、机构和系统层面都加以运用，以实现持续改善。委员会建议创伤救治系统的管理者建立一定的流程，以确保创伤救治人员有权限获取他们自己和同事的数据（比如对循证救治指南的依从性等），此外，委员会建议提供合适的奖励，以促进所有军队与地方创伤救治系统能够在一个结构化质量改进过程中进行参与。

【理论体系与专业技能】

为了解决理论上的关键问题，委员会建议由白宫来指导国家创伤研究行动计划（National Trauma Research Action Plan）的发展，进而指导美国创伤研究项目，使其具有明确的目的、专注于高优先级的需求、而且从伤害的程度来提供相对应的救治资源。在不牺牲受试者及患者隐私保护的前提下，监管机构应该考虑修正研究规则并且发布指南，以实施连续的学习过程，且关键的创伤研究及实践的持续改进没有中断。

最好的实践与创新来源于不断的持续改进，但只有对实践与创新加以传播并在实践中运用，才会改善创伤救治和患者预后。一个推荐的办法是确保能够及时地接受到高质量的知识，比如，将临床指南植入到决策工具中，并且提供与创伤救治专家实时交流的机会（如：通过远程医疗）。此外，在日常的创伤患者救治中，创伤团队也应该注意提升自己的专业技能。委员会建议开发军事创伤专用的职业路径和一个整合的军队与地方创伤中心网络，用来提供一个训练的平台，以培养并提供专业团队，且促进军队与地方间最佳实践的交流。

 【结语】

改善创伤救治需要通过军队与地方创伤救治系统之间的空前合作，也需要创伤系统管理者在不同各层级作出长期的努力。委员会的愿景虽然宏伟却也是可以实现的。这个整合的系统具有明显的好处：下一场战争的第一批伤者会具有比上一场战争更好的预后，而所有美国人也将会从战场上来之不易的经验中获益。

【原文】

http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2016/A-National-Trauma-Care-System-Integrating-Military-and-Civilian-Trauma-Systems.aspx

翻译  熊   雄 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

审校  艾慧坚 重庆医科大学附属第一医院设备处

编辑  肖明朝