第17篇海外研修报告《英国帝国理工学习》

赴英国帝国理工大学学习报告

滨州医学院附属医院麻醉科 闫玉荣

赴英国进修学习项目 第十四期

2016年3月至6月，我参加了由国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）组织的第十四期赴英国进修学习项目，有幸前往帝国理工大学附属汉默史密斯医院进行为期3个月的临床参观学习，时间虽然短暂，却收获颇丰，这些难忘的经历必将成为我以后人生道路上不可多得的宝贵财富。

第十四期赴英国进修学习项目行前会学员合影

一、帝国理工学院及其附属医院简介

伦敦帝国理工学院（Imperial College London），又称伦敦帝国学院，或简称帝国理工，成立于1907年，位于英国伦敦，是英国罗素大学集团成员、金砖五校之一、欧洲IDEA联盟成员，在2014/15QS世界大学排名中名列第二。与剑桥大学、牛津大学、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院并称为“G5超级精英大学”(“G5”精英大学，代表着英国大学的最高学术水平)，其研究水平被公认为英国大学的三甲之列，并以工程、医科专业、商学而著名。英国教育界素有“三足鼎立”说法，文科牛津，理科剑桥，而工程当属帝国理工学院。帝国理工曾是联邦大学伦敦大学的一个加盟学院，2007年7月在英女王伊丽莎白二世的授权下，正式脱离伦敦大学成为一所独立的大学。曾就读、曾任职或现任职于帝国的校友中，共有15位诺贝尔奖获得者和2位菲尔兹奖获得者。作为一个专精于科学技术和医学的大学，帝国理工和麻省理工在全世界享有同等的声誉，研究水平被公认为是英国大学的三甲之列。在英国大学排名中，帝国理工通常占据第三。2015年10月1日，英国《泰晤士报高等教育特刊》公布2015-2016年全球最佳大学排行榜报告，伦敦帝国理工学院排名第8。

帝国理工提供本科和研究生教育，共有五个学院，工程学院，医学院，自然科学院，生命科学院和商学院。除此之外，还有一个人文系，提供选修的政治，经济，历史，艺术和语言课程。 通常被认为是英国最严格的大学，它授予一等学位的比例和每年的淘汰率都十分引人瞩目，尽管它是英国入学标准最高的大学之一。学校坐落于于伦敦标准的富人区--南肯辛顿，与著名的海德公园、肯辛顿宫（戴安娜王妃生前住处）仅咫尺之遥。

帝国理工学院科研力量雄厚，是英国第一大对华学术研究合作伙伴。其中方合作伙伴主要包括华为公司、中国南车、清华大学和浙江大学。合作领域涵盖了纳米技术、生物工程、计算机技术、数据科学、先进材料、海上能源、环境工程和公共卫生等多个尖端科研领域。2015年10月21日，国家主席习近平曾在雨中伦敦参观了帝国理工学院。

帝国理工学院主校区及图书馆

帝国理工学院NHS医疗保健信托组织包括5家附属医院查林十字医院（Charing Cross Hospital）、圣玛丽医院（Saint Mary’s Hospital）、汉默史密斯医院（Hammersmith Hospital），夏洛特女王和切尔西医院（Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital）、西部眼科医院（Western Eye Hospital）其中前三家医院是综合性医院，均是是全英国最知名的医院。Charing Cross Hospital是英国很多高官就诊、保健的指定医院。Saint Mary’s Hospital则是威廉王子和凯特王妃产下小公主的医院。在外科方向， Charing Cross医院以骨科手术和脑科手术为主；St Mary’s医院以创伤和产科为主，而我们所在的Hammer smith医院以心胸及肾手术为主。

Hammersmith医院

二、英国的NHS 

英国的每家医院都有NHS的标志。NHS全称为National Health Service，即英国国家医疗服务体系，这个体系一直承担着保障英国全民公费医疗保健的重任。

记忆犹新的2012年伦敦奥运开幕式歌舞表演展示了最能代表英国的两项内容：一是曾为世界儿童文学中的佼佼者J·K·罗琳与她的哈利·波特；二是为全体英国人提供免费医疗的国民健康服务体系NHS。据调查，超过半数英国人认为NHS是政府在20世纪的最大业绩。NHS建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要的部分之一，主要通过国家预算来筹集医疗资金、支付医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务。它改变了传统的救济贫民的“选择性”原则,提倡“普遍性”原则。追求的目标是，不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。英国公民及在英国合法居住的外国人（持6个月以上签证），不管是工作、留学抑或其他原因，均可享受完全免费的医疗服务。毋庸置疑，正如世界卫生组织所评价的那样，它是世界上最好的医疗体系。

NHS实行分级保健制：一级保健称为基础保健，是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成，NHS资金的75%用于这部分，90%以上的初级基层医疗服务由全科诊所提供；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等，初诊后需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院；需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院。各级各司其职，又互为保障和补充，充分利用各级医疗资源，避免了大医院负荷过重和资源浪费。看病就医的程序大致可以分为以下几类：如果是急诊，病人可以不必预约直接到医院的急诊部就诊；如果只是头痛脑热、感冒发烧之类不太急的病症，病人不能直接去医院，而是到自己社区内的家庭诊所向全科医师（General Practitioner，GP）预约看病。医生给病人诊断之后开药，病人回家吃药、休息；若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。这种分级保健制度就避免了像我们目前综合大医院人满为患，医疗资源严重不匹配的状况。

NHS的最大受益者是收入不高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾之忧。但是NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，NHS建立50多年来，其规模在不断扩大，随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高，医疗服务远远供不应求。民众抱怨，英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家。除了候诊问题之外，英国医院的基础设施之老旧也是有目共睹的。英国NHS最大瓶颈集中在两点，一是资金不足；二是效率低下。但改革举步维艰，各种方案都争议很大。一方面，越来越庞大的NHS开支使得政府不堪重负，只有通过增加国民保险税的作法聚拢资金，但这已引起反对党的指责和纳税人的不满。另一方面，为解决效率问题，NHS进行了规模庞大的机构重组，并做出提高服务效率的具体承诺，但到目前为止，在医院急诊部的等候时间平均1小时，常规门诊预约的等候时间约为2周，住院手术的等候时间约为2个月。

2012年伦敦奥运会开幕式上展示英国的NHS

三、英国医生的培训

医学生在医学院学习5年取得本科学位后就进入医院成为Junior Doctor（从2015-2016年爆发了英国40年来最大规模的Junior Doctor罢工潮）进行Foundation培训2年。然后是专科培训Specialty Training 2年，再之后进入Higher Specialty Training 5年，之后可成为Specialty Registrar，每一步都少不了严格的考试，最后就是向职业生涯的高峰Consultant冲刺，当然还需要考试。

Consultant是退一个补充一个，而且是全国医生都可以应聘某个单位空缺的Consultant，能不能当上Consultant存在较大的变数，不过一直在一个医院工作，能力好口碑好是有很大优势的，或者是知名专家类似国内医院引进人才。Junior Doctor如同国内刚毕业参加工作的规培医生，然后一步步到住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生。像麻醉科每台手术的麻醉组由一个Consultant、至少一个Junior Doctor和一个麻醉护士组成。

最Junior 的Doctor收入为2.3万镑左右，Consultant第一年年薪7.5万镑左右，最高级的Consultant（工作19年以上）年薪10.1万镑左右。Junior Doctor收入主要是年薪，而且可能需要在不同医院间学习，需要频繁搬家租房子，工作生活都很辛苦，还挣不多。到了中间级别的Specialty Registrar，就是年薪加夜班费了，夜班时间比正常工作收入多不算在年薪里。Consultant的收入是年薪加私人手术（Private surgery），Consultant可以多点执业，不用固定到一家医院，收入就非常可观了，像我的导师Dr.Nicholls每周要轮流去三家医院工作。

四、临床学习感悟

我参观学习的重点是观摩心胸外科手术的麻醉。期间我也曾跟随刘老师在门诊学习，在英国无论门诊还是病房查房，医生是不穿白大褂的，约定俗成的要求着正装，接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为根据研究得出结论，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服。门诊病人都是预约就诊，例如心胸外科门诊每日一般预约15个病人左右。由于病人是由GP转诊而来，因此病史、体格检查结果、初级的辅助检查等都已经很清楚地呈现于医师面前。病人、医师相互之间非常的尊重和信任，见面时亲切的问候，耐心而详细的询问和解释病情，期间会开一些小玩笑，气氛轻松自如，离开时礼貌和友善的告别都让我记忆深刻。门诊病人等待时都非常安静。每个病人完成就诊后，医师用一个麦克讲明病人的病情及诊断处理意见，相应的软件会将声音转化为文字信息自动录入电脑网络。由于预约病人数量少，医师有充裕时间为病人解释病情、治疗措施、并发症、预后等。虽然效率较低，但医患之间沟通顺畅，关系和谐，这是我们虽然无法做到但应努力去做的。

Hammersmith医院门诊

病房分为普通病房和私人病房。普通病房收治享受NHS福利的病人，私人病房收治自费病人。普通病房也分三六九等，有单人间、双人间、三人间和多人间。查房时或术前访视非常注重礼貌，和患者平等交流，称呼病人均用Mr. Ms.等尊称；非常注重保护患者隐私，每张床均设有隔离布帘，查房时或术前访视时将布帘完全拉上。整个过程不急不躁，优雅而绅士。

欧洲医院一般将手术室称为“Theater”是非常贴切的。手术室就如同外科医生展示自己精湛手术技艺的“舞台”，外科医生尽心尽力的完成每一台手术就像是演员在舞台上完美的展示了自己的艺术，应该颇有成就感。我参观学习的重点是观摩心胸外科手术的麻醉。整个手术室8个手术间，其中心胸外科手术间3个，每年大约完成1000余台心胸外科手术。每个手术室均配有一个麻醉间，麻醉医生首先在麻醉间为手术病人实施麻醉，然后手术医师插尿管，进行初步的消毒（心脏手术几乎全身消毒）后，转运到手术台进行手术。这里一台手术的麻醉由一名Consultant带至少一名Junior Doctor及一名麻醉护士完成，其他参与手术人员包括手术医生2-3名，器械护士1名，巡回护士2-3名。每位医护人员均一丝不苟，执行规范不打折扣。一台手术结束后，巡回护士做地面、仪器、手术床等的消毒，清理垃圾并准备下一台手术物品。而这时候接台手术的患者已经麻醉完毕，推入手术室，又可以接着进行下一台，衔接非常紧密（这里的医护人员没有固定午餐时间，非常简单，可能只是一杯咖啡或配点小点心，随时补充）。学习近三个月有以下几点体会：1.舒适化医疗，人性化服务。这是我此次学习期间最深刻的体会。患者与医护人员的关系是平等、友好、互相尊重的，医护人员会注重患者就诊的各个环节，使其就医过程安全而舒适，很多的细节可以说明这一点。以患者进入手术室后为例，麻醉医师与患者见面后，非常礼貌的与患者打招呼，称呼为gentleman或lady，有时还要握着患者的手缓解其紧张的情绪，在核对患者信息时也不会拘谨，像老朋友在聊天；为了减少患者的痛苦，留置尿管全部在患者全麻后进行；当手术结束唤醒患者时，辅料覆盖后，才停止吸入地氟烷或七氟烷，让患者取半坐位，等待患者自然清醒，不大声呼叫、拍打、反复吸引等暴力促醒。另外，非常注重保护患者隐私，即使患者已经全麻，也要关闭麻醉间的门；患者的盖被要随时覆盖，为了保暖，也为了保护患者；为患者拍照时，不得暴露患者的面部或个人信息。2.医疗器械先进且齐全。工欲善其事，必先个利其器，这家医院的医疗器械非常先进，所用的麻醉呼吸机、监护仪、血气分析仪、TEE（经食道超声）、体外循环机等都是优质品牌和最新型号，功能齐全。不仅如此，麻醉期间可能用到的其它小配件，如各种型号的输液管路、三通、动静脉穿刺针、气管插管管芯等等，都分门别类的放置于麻醉间的抽屉里，这样不论是遇到困难气管插管或是困难动静脉穿刺，处理起来就相对容易得多。3、手术核查非常严格，恰如宗教仪式般，充满神圣和使命感。首先，患者由护士接入麻醉间，加上麻醉医生、麻醉护士三方核查病人的姓名、住院号、出生年月及让患者亲自查看自己的签名（在英国，手术、麻醉协议书等一般由患者本人签署），此次核查由麻醉医生主持。在为手术病人切皮前，三方人员齐聚病人身边，由手术医生主持进行第二次安全核查，首先团队每个人都要简要介绍自己及自己的职责，核查内容除了基本信息外，还包括医护各方陈述自己关注问题，应对措施等。相敬如宾，通力协作。4、术中患者的保温措施全面而到位。首先，每个手术患者都要进行体温监测，根据监测结果采取相应的措施，其次，保温措施全面，包括患者体表除术中始终有覆盖物（两层布单，既保温又不会太重，且清洗消毒方便）；术中输液全程加温；每名患者术中均应用Bair hugger温度控制仪控制患者体温，由于保温及体温监测措施周密，患者苏醒后未发现低体温、寒战等情况发生。5、每位患者均穿着弹力袜、双下肢应用间歇压力充气装置来预防深静脉血栓的形成。6、除术中遇大出血或严重低血压外，术中输液较少，主要通过血管活性药物维持血流动力学的稳定。总之，虽然我所参观的医院在麻醉技术方面与我们相比并无明显差异，但整个围手术期的管理水平应该比我们更胜一筹，这样就会使患者平稳安全度过围手术期，减少了各类并发症的发生，做到完全快速的康复，非常符合我们国内目前正在积极倡导的快速康复外科的理念。

设备齐全的麻醉间

严格的术前核查

应用Bair hugger温度控制仪控制患者体温

弹力袜及双下肢应用间歇压力充气装置

与导师合影 

三个月的时光短暂而美好，通过这次英伦之行不仅在专业领域开阔了视野，也了解了英国医疗体制、文化传统等方面与我们的差异，英语口语及专业英语也有了很大程度的提高，特别是英国同行们致力于为患者提供舒适化医疗，人性化服务的理念以及促进患者快速康复等方面非常值得我们借鉴和学习。三个月的学习生活必将成为我人生经历中的一笔巨大财富，回国后我将继续沉淀吸收，结合我们的医疗体制、环境和现状，逐渐运用到实际工作中。

回国后工作计划

三个月的时光短暂而美好，通过这次英伦之行不仅在专业领域开阔了视野，也了解了英国医疗体制、文化传统等方面与我们的差异，英语口语及专业英语也有了很大程度的提高，特别是英国同行们致力于为患者提供舒适化医疗，人性化服务的理念以及促进患者快速康复等方面非常值得我们借鉴和学习。三个月的学习生活必将成为我人生经历中的一笔巨大财富，回国后我将继续沉淀吸收，结合我们的医疗体制、环境和现状，逐渐运用到实际工作中，今后工作计划如下：

1.通过各种渠道了解本专业国际先进理念与知识，结合本单位实际选择开展，如大力开展TEE（经食道超声）技术在心脏外科手术及在合并严重心血管疾病患者实施非心脏手术中的应用，以进一步保障患者围术期安全。

2.合理优化工作流程，如根据本院实际情况，逐渐建设麻醉间，以解决连台手术衔接不紧密，工作效率低的问题。

3.注重舒适化医疗，人性化服务，提高围手术期患者的安全性和舒适性。如改善对患者的服务态度，时刻考虑如何优化患者的就诊体验，最大限度的减少患者的痛苦为己任。

4.加强体温监测，完善患者术中保温措施，逐渐通过为患者穿医用弹力袜，使用间歇压力充气装置、做好术中血流动力学管理等一系列措施，减少患者围术期并发症，使患者安全快速地康复。

5.通过各种渠道，如定期阅读英语文献、逐渐开展英语交班及汇报病例等形式学习英语，特别是年轻医师，整体提高科室的英语水平，以选派更多的医师赴境外进修学习，也能更快的胜任为留学生授课的教学任务。