从大庆医院集团在当地的成功 看在全国建“三合一”医院集团的可行性

“四合一”医共体系列文章之二

原文发表时间：2008年7月

黑龙江省大庆市的大庆油田总医院集团（以下简称大庆医院集团）是通过多年市场竞争发展起来的全国最大的紧密型医院集团。该集团在为当地居民解决看病难和看病贵发挥了重要作用，因而被卫生部树为全国的示范样板。然而十分遗憾的是，该样板一直很难在全国其它城市复制。前不久，笔者在一家媒体发表的文章中，提出了借中国全民医保的东风，在全国建立一批具有节约和整合医疗卫生资源功能的“三合一”大型医院集团，从而早日解决中国十数亿百姓看病贵、看病难的医改思路。从大庆医院集团模式在当地成功的事实，笔者更加坚定了这一思路的可行性信心。

一、大庆医院集团为当地居民解决看病难、看病贵发挥了重要作用

大庆医院集团是2003年组建，现已发展成为一家拥有2个三级医院，8个成员医院，14个社区服务中心，59个社区服务站，2300名“片医”和“片护”，具有庞大终端服务网络的大型医院集团。由于大庆医院集团是实行人财物垂直管理，所以集团内的大医院与社区医疗机构都是“一家人”。因是“一家人”，大医院才更愿意、也更方便常派专家到社区医疗机构巡诊、会诊和坐诊。由于“小庙”常有“大菩萨”，更有“大庙”为靠山，使居民在社区看病更加放心。也因是“一家人”，居民在社区就诊如病情需要转院，患者从社区转大医院不用排队就能及时得到专家诊疗，当病情稳定后患者又能回本社区康复。还因是“一家人”，大医院才会常派专家到社区医疗机构开办讲座和进行业务培训，并组织社区医生到大医院实习锻炼，开展全科医生一帮一活动。几年来，大庆医院集团为社区共培训全科医生500余名。在全国普遍缺少全科医生的情况下，而他们依靠自己的力量较好地解决了这一难题。由于社区医疗机构的服务水平和信誉度在大医院的帮助下有了明显提高，所以大量的常见病、慢性病和康复病人都留在社区（有的社区卫生服务站门诊量从当年的每天仅2-3个人现增至每天160多人，增加了数十倍，大庆医院集团的门诊总量也升居全省第一）。由于有大量的病人留在社区，也就极大地减轻了大医院的看病压力，大庆医院集团的核心三甲医院就可腾出手来看疑难杂症，成员医院则根据其优势发展特色服务。总之，大庆医院集团内的大小医疗机构的资源都得到了充分利用，它与全国多年来普遍存在的大医院人满为患，而社区医疗机构门可罗雀现状形成了鲜明对照。大庆医院集团模式的最大成功之处是：大医院 + 社区医疗机构 + 人财物垂直管理方式，让大医院和社区医疗机构真正成为“一家人”，为医疗资源和病人资源的合理流动和充分利用排除了体制和机制上的障碍，从而较好地解决了当地居民的看病难、看病贵。因而大庆的这一模式也备受专家和业界赞誉，并常有国内外专家和同行前往参观考察，自然也就成为全国卫生系统的示范样板。

二、大庆医院集团在当地的特殊性和在全国复制的局限性

大庆医院集团模式至所以能在当地是成功的，却一直无法在全国其它城市复制，是因该医院集团在当地具有的特殊性，因而导致在全国复制的局限性。具体体现在：

1、大庆医院集团的社区医疗卫生服务，一方面需要维持社区医护人员每月应有的工资收入和相应开支，而另一方面社区医疗机构的挂号、测量血压、两公里以内的出诊、计划免疫、保健讲座和俱乐部活动等许多服务项目都是免费的（这些工作做得越多医院集团就赔得越多）。所以大庆石油管理局不得不给社区医护人员每年人均2.3至2.7万元的补贴。大庆石油每年利税1000多亿元，这样雄厚财力的大企业在全国并不多见。因背靠大树，大庆的医院集团才有底气“赔本”发展社区医疗卫生服务。仅仅这一点就让很多想学大庆模式，但又财力欠佳的城市望而却步。即使是大庆市本身，也因政府财力所限，地方医院没能学好大庆模式。所以，无法解决社区医疗卫生服务补贴经费来源是全国其它城市无法复制大庆医院集团模式的主要原因。

2、大庆医院集团中的所有核心医院、成员医院和社区医疗机构，包括2005年并入医院集团的龙南医院，都是石油系统内的，它们的出资人只有一个：大庆石油管理局，其产权关系既简单又清晰。所以只要石油管理局作出了决定，在系统内实行资源重组，操作起来并不太难。可是在全国其它城市的医疗机构（包括大、中医院和社区医疗机构）的产权关系要复杂得多：有省管、市管、还有区管的，有学校办、企业办、还有政府部门办的。除非医疗机构日子实在混不下去，一般情况下，谁也不愿把对医疗机构的控制权轻易让给别人，只要一提资源重组，都会以种种借口制造障碍（也许正是这个原因，国家当年要求各地组建医院集团，迫于上级压力，许多城市不得不建立一些谁也管不了谁、谁也不愿让谁管，谁也不方便帮谁、谁也不愿意帮谁的假医院集团）。所以要想在全国其它城市通过兼并、购买等方式，建立有众多社区卫生服务网点的大型紧密型医院集团的难度会很大。所以，医疗机构的产权关系复杂、不清晰，是全国其它城市无法复制大庆医院集团模式的另一个重要原因。

三、在全国逐步建立一批“三合一”大型医院集团是完全可行的

“三合一”大型医院集团的主要作法：一是将社区卫生服务机构与大医院合二为一。也就是像大庆医院集团一样，让众多社区卫生服务机构和大医院成为“一家人”，从而实现医疗资源和病人资源的合理流动和充分利用，实现技术和品牌优势与区位和网络优势的互补；二是将点“菜”与买单合二为一。也就是将居民的门诊和住院费用，由政府相关管理部门与医院集团实行按人头付费（同时必须让居民有定期选择其它医院集团医保定点的自由），变由医院集团自己点“菜”让别人（即政府、用人单位和患者）买单为由医院集团自己点“菜”自己买单，从而最有效的遏制医院集团的“五非”（即非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价和非法骗保）现象，将医疗和医保成本降至最低；三是将防病与治病合二为一。大庆医院集团的社区医疗卫生服务的明显缺陷是：工作做得越多，医院集团就赔得越多（即恶性循环）；而如果将防病（除重大公共卫生事件外的预防保健工作）与治病（即基本医疗保险）捆在一起，并与医院集团实行按人头付费，这样，预防保健工作做得越多，居民生病的就越少，医院集团的利润就会越多（即良性循环）。前者的供（医院）需（居民）之间是“相克”关系，而后者的供需之间则是“互赢”关系。

“三合一”大型医院集团的作用是：最有效地节约资源（即控制医院的“五非”现象）和整合资源（即对存量与增量、大医院与社区卫生服务机构、防病与治病三种医疗卫生资源进行整合），从而大幅度提高资源的利用效率，让没有大庆油田雄厚经济实力为背景的所有城市（尤其是财政困难的中西部地区），同样能让医院集团得以生存和发展。

如果政府再有两项配套政策，“三合一”大型医院集团一定会得到更快、更好的发展。这两项政策是：

第一，建立全民健康保险制度（即将预防保健纳入保险范畴），并加大各级财政对城乡居民基本医疗保险（包括新农合）和社区卫生服务的投资力度。因为在全国其它城市复制大庆医院集团模式的主要困难是缺少社区卫生服务的经费补贴来源，如果社区卫生服务有了稳定的经费来源，加之基本医疗保险又增加了投入，再加上“三合一”医院集团能节约和整合大量的医疗卫生资源，那么，全国其它城市，既使是经济欠发达地区，建立和发展医院集团的资金从总体上讲应当不成问题。

第二，真心实意地鼓励实力雄厚的民间和境外资本，通过独资或合资，首先在全国一些大城市，创办一批大医院 + 社区卫生服务机构的大型、紧密型医院集团（并享有与公立医院集团平等的政策待遇，尤其是竞争医保资源的权利）。有了这种医院集团的竞争压力，就会促使公立医院不得不通过资源重组，把自己做大做强，以便应对民营和境外医院集团的挑战；同样也会促使当地的最高一级政府（省会城市即为省政府，地级城市即为市政府）不得不出面帮助排除公立医疗机构在资源重组过程中，因产权关系复杂和不清晰而造成的种种障碍。同时必须落实中央“管办分开”和“政事分开”政策，以便让政府部门从既当“裁判员”又当“运动员”的束缚中摆脱出来，为公正执法和公平行政创造条件，进而为非公立医院集团创造更为公平的生存和发展环境。

由此可以得出这样的结论：“三合一”大型医院集团自身节约和整合医疗卫生资源的强大功能大幅度降低医疗成本 + 建立全民健康保险制度为“三合一”大型医院集团提供更加稳定的防病（即预防保健）和治病（即基本医疗保险）资金来源 + 吸收民间和境外资金为建立“三合一”大型医院集团开辟了更宽的筹资渠道 = “三合一”大型医院集团必将在全国各地得到健康、快速发展。