医考中 临床思维解题思路你掌握了吗

临床思维在各类医学考试中的分量越来越重，以专硕为例：专硕大纲在临床部分将重点考查临床思维、诊断和鉴别诊断、制定和执行诊疗计划、临床操作、急诊处理等临床综合能力。

但是，有不少小伙伴并不明白临床思维是什么，更不清楚如何在复习中锻炼临床思维，以致于在考试的时候常常思绪混乱，不知如何答题，更谈不上熟练运用临床思维了。

其实，考察临床思维，考的就是医生在获取一定信息的情况下，通过归纳总结，推出可能的诊断，并有针对性的展开下一步临床工作。一般而言，临床思维的考察主要以病例为载体，但是由于受到篇幅的限制，提干所提供的信息非常精炼，大多是一些有用的阳性资料，出现无用或者干扰信息的可能性比较小。因此，医生在进行相应的诊断时，一定要注意是否用到了全部的信息，如果没有，那就要考虑是不是出现诊断偏差了。

举个例子：一位急性失血600ml的患者，血常规WBC2600，HB7.0，PLT45000。看到这里，你有发现什么问题吗？

失血600ml可以使血色素降到7.0吗？从医学角度来说，很明显是不可能的。这就说明了患者原先可能就存在三系减少，这又透露出了什么讯息呢？

一般而言，临床诊断分为4级。

第1级是最基础的诊断，比如：上消化道出血；

第2级是第1级的原因，比如：食管胃底静脉曲张破裂出血；

第3级是第2级的原因，比如门脉高压，肝硬化；

第4级是第3级的原因，比如：慢性乙型肝炎。

这就像写一份诊疗计划，写出初步诊断之后，就是列出你的诊断依据了。一般就是把题干内容进行归纳整理，分类总结。常见的归类形式有：症状主诉，既往史、个人史、遗传史，体格检查以及辅助检查等。

而鉴别诊断所考察的重点就是让医生在各种类似的疾病中去伪存真，排除其他可能的疾病。从宏观层面来看，人类疾病大体上主要由以下原因导致：①感染；②理化；③营养代谢；④遗传或肿瘤；⑤免疫；⑥先天；⑦心理社会因素。

那么具体到临床思维的考察中，一般而言，医生只需要鉴别几个有代表性的疾病即可。例如：上消化道出血要鉴别，胃癌（肿瘤）、胃溃疡（和幽门螺杆菌有关）、应激性溃疡（理化或代谢）等。

接下来，就是做诊断计划了，通过哪些化验检查可以完善诊断、排除鉴别诊断或者进行下一步的治疗？

第一，三大常规、肝肾功能、凝血功能检查是所有新入院的病人都需要做的。此外，有输血、手术需求的病人还要进行血型、感染性疾病检查，如乙肝、艾滋病、梅毒等。

第二，特殊化验项目。如肿瘤标志物、幽门螺杆菌血清学测试、呼气试验等。

第三，简单便宜的检查项目。如胸片，超声等。

第四，昂贵的检查方法。如CT、MRI、PETCT、核素扫描等。

第五，有创检查。如动脉造影、胃镜、肠镜、针吸活检等。

再下一步，就要做治疗计划了。一般而言，治疗计划包括：对急诊情况的处理、对病因的处理、对后续并发症和合并症的处理等方面。

以急症患者为例，在做治疗计划时——

首先，要考虑的是患者是否需要禁食水，这对外科患者尤其重要。如果患者接下来需要进行全麻手术探查、其他有创操作或者一些特殊检查，都是需要禁食水的。

其次，对于循环不稳定、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱的患者还要积极纠正，在危重情况下甚至需要一边纠正一边安排手术。

通过以上内容可以看出，诊断和治疗计划都遵循这样一个规律：由简入繁、由经济便宜到昂贵精准、由普通到特殊、由无创到有创、由微创到巨创。

总而言之，考察临床思维的考题，基本上就是需要医生做一个诊疗计划，考察的是医生对现有资料的归纳总结和逻辑推理能力，回答的时候需要注意用全题干提供的信息。

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