做强基层医疗 不仅要输血更要造血

文/搜狐健康·吴施楠

郡县治，天下安。无论是在经济发展，还是在保障民生中，县域都处在承上启下的关键位置。这种重要性在医疗卫生体系中也不例外，县域一级的卫生医疗体系始终是整个医疗卫生服务的基础。

据统计，全国2800多个县级行政单位分布着上万家县级医疗机构，且从政策上越来越备受瞩目。2015年5月国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）就指出，县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众就近就医的关键环节。

【局面尴尬，县医院水平不行？】

随着现代疾病谱的变化，特别是慢性病的高发，基层首诊成为解决看病难的的“药方”。这一目标也是医疗资源下沉、分级诊疗的最终目的。

但面对现实情况时可以发现，很多老百姓仍然不愿意到基层医疗机构就医，有些还非常不相信基层的医疗水平。这个问题也一直困扰政策制定者及执行者。难道我国基层的医疗水平真不行？

对于这一观点，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉并不赞同。

“通过我们连续几年对县医院医疗服务能力的评估来看，最近这些年以来，县医院变化还是非常明显的。”焦雅辉告诉记者，这种变化不仅仅是找一块新地方重新盖几栋大楼、将床位从几百张增加到一千张等，更重要的是县医院学科的建设有了变化。

例如，在早些年以前，县级医院的重症医学科基本上是一个空白。但现在，县级医院围绕手术科室开展的重症医学科的覆盖率已经到达38%。很多县级医院已经开展以腔镜为代表的微创手术，有的县级医院对于关节置换等介入手术的应用已经比较熟悉。

焦雅辉援引数据指出，目前做得好的县医院的县域就诊率已经能够达到90%，甚至更高。这比最初的50%~60%的比例有了相当明显的提升。也从另一方面说明了县医院在一定程度上已经能满足农村广大患者医疗服务的需求。

与此同时，国家也正在开展脱贫攻坚的战略部署和安排，2020年要实现全面脱贫。健康扶贫是其中一项重要内容，如何在县域内解决因病致贫、因病返贫的问题，如何通过投入帮扶、对口支援等提升贫困县的医疗服务能力对于县级医院老说，既是一项艰巨任务，同时也是一个很好的发展契机。

【人才流失严重，输血还是造血？】

记者跟随国家卫生计生委已经走过全国多个城市，也看到了县域医疗非常优秀的典型案例。但无论是一线发达城市，还是三四线城市，最难、最受关注的问题都是人才流失。

在近日举办的中国县域卫生发展研究中心成立暨助力优质医疗资源下沉高峰论坛上，多名来自基层的院长袒露了心声。

“现在县级医院改革有很多基础，做的相当不错，但最主要的一点是人才队伍的缺乏，技术水平很重要。”华中科技大学同济文昌医院院长刘正湘首先表达了自己的观点。

刘正湘指出，这几年虽然国家不停在讲，但乡镇卫生院的人才流失越来越严重。“跟10年前相比，现在年轻的都没有什么人了。”

与刘正湘有相同感受的还有广西省容县人民医院院长朱江风。在朱江风看来，西部地区的人才流失问题更加严重，乡镇卫生院的医生都去了县城。“我们那里招一本的一个招不到。”朱江风一语道破基层面临的严峻形势。河北省秦皇岛市抚宁区人民医院院长赵永红更是指出“连三本的学生都留不住”。

为了保障人员队伍，各个省市也已经使出了浑身解数。从单纯的提高待遇，到提供进修、升职机会，再到大专家下沉带教等等，从不同角度让基层医护人员感受到发展前景。

刘正湘告诉记者，为了留住人才，文昌医院采取了一系列措施。首先就是专家团队的资源下沉，即请专家到基层长期工作，开展骨科、心脏等手术，提升基层医护人员水平，起到“传帮带”的作用。

但这种单纯的“输血”并不能彻底改变人才留不住的难题。如何培养当地医生，如何从“输血”转变为“造血”是基层医疗机构负责人更应重视的关键点。

浙江省绍兴第二医院院长葛孟华也表示，提升服务能力首先自身必须足够强大，即学科建设要搞好。

“文昌医院就有一百多位年轻医生前往同济医院免费进修过。”刘正湘告诉记者。

当然，要让优秀医疗人才“留得住”，除了有目的的“造血”外，关键还得靠医疗改革加速迈进。通过改革滞后的编制标准、薪酬制度，完善人事公招制度、职称评审和医师考试制度，为医疗人才在基层事业的发展提供更加从容的环境和更加广阔的舞台，基层医疗资源匮乏的困局才可能得到根本扭转。

【四个共同体做好县域分级诊疗】

“分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日。”

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年口中的这句话足以体现分级诊疗对医疗体系的重要性。

县域医疗机构恰好位于承上启下的关键环节，在县域内的分级诊疗体系建设过程中，县级医院作为县域的医疗龙头，有着天然的地理优势，往往能够取得比较好的效果。以基层为中心，以团队为基础，参与整个的健康管理日常治疗的过程，特别重要的是要建立纵向的联系，这也与国际发展趋势和潮流紧密契合。

如何做好县域分级诊疗？国家卫生计生委体改司副司长庄宁希望从四个共同体来看待县域分级诊疗：

一是服务共同体，县级医院、乡镇卫生院要实现乡镇一体化。《“健康中国2030”规划纲要》提到，“持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的国民健康信息服务”。从这个角度而言，在县域分级诊疗体系内，各方面要有沟通。

二是责任共同体，县级医院及以下医疗机构要明确各自功能定位、范围、标准。

三是利益共同体，通过经济杠杆解决机构和机构之间的联系。很多地方试点，医保的介入就发挥了非常积极的作用。另外，在医联体内要做好绩效分配。

四是管理共同体。县级医院对其医院内部的管理是很重视的。分级诊疗体系内的管理同样需要重视，例如，机构之间一体化管理、信息化的支撑纽带，包括人员流动、人员互通，人员培训、对口帮扶等，这些都需要重视。

为推动优质资源下沉，助力分级诊疗，国首个专注于县域医疗卫生健康事业发展的民间智库——中国县域卫生发展研究中心宣告正式成立。

原卫生部副部长、中国医师协会原会长殷大奎指出，目前中心工作的一个重点方向就是助力优质医疗资源下沉。按照国家深化医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，搭建这样一个平台，构建这样一个智库，起到一个桥梁纽带的作用，全面整合县域卫生相关资源，帮助提升县级医院服务能力建设水平，更好更多地服务于基层民众，这是一件非常有意义的事情，也是一件开创性的工作。

会上还启动了帮助县市级医院发现管理、学科短板的“啄木鸟工程”，及助力县市中医院能力提升的“甘露计划”两大项目，以推动“九成病人看病不出县”目标的实现。