王虎峰：建设医联体 四川探索出新模式

整理 | 吴施楠

来源 | 搜狐健康

“四川把分级诊疗位置摆的正，医联体建设有突破。”国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授这样评价四川的医改工作。

王虎峰指出，分级诊疗涉及到医疗资源格局调整，对医改发挥基础性、战略性调节作用，是中国五项医改制度的重要部分，审时度势，积极做好分级诊疗工作，是衡量一个地区医改的重要指标。对于四川医改，王虎峰从两个方向进行了分析。

首先，分级诊疗放在医改首位的战略部署在四川省得到充分体现。

2014年10月1日起，四川省先于国家全面启动实施了分级诊疗，全省发文来部署这项改革工作。2015年国办发70号文发布后，2016年，省政府办公厅又发布了《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号），大力推进医联体建设，明确各级各类医疗机构功能定位，远程会诊系统覆盖全省500多家医疗机构，三级医疗机构覆盖率达100%，藏区县医院实现全覆盖。就全省来看，宏观指标已经出现拐点，病人上涌和大医院“虹吸”现象已经得到遏制，三级医院功能开始良性回归，省、市级大型医疗机构医师日均担负住院床日同比下降7.08%，疑难重症患者占比增加2.6个百分点。这“一降一升”应该是很好的解释了分级诊疗的成效。

其次，医联体建设探索出了新的模式和新鲜经验。

四川省的分级诊疗工作总体部署，在成都市得到典型体现。成都市也下发了健全医联体长效机制深入推进分级诊疗制度建设的实施方案。有关部门有了实质性的动作。例如，市财政一年拿出2100万支持医联体建设，医保报销政策上转门槛费只补差，取消下转门槛费。经济条件并不宽裕的蒲江县，也专门配套医联体建设经费100万，各级政府明确自己的责任。

成都市卫计委和医改办还专门对医联体建设建立了6项制度：第一个是监测制度，就是定期的对医联体的各项指标进行监测，第二个督查，第三通报，第四约谈，第五绩效管理，第六责任追究制度。特别是绩效管理，成都市已经把医联体建设纳入政府的绩效考核体系，这是政府该做的事情。由此可见，医联体的政策支撑体系的管理体系在四川基本建立。

在王虎峰看来，成都市的医联体建设有不少值得总结的例子，成都市三院和蒲江县人民医院医联体就是一个典型。

这个医联体经历了两个阶段：第一个阶段是2011年3月开始的，做了三年，实际上是托管阶段；第二个阶段是2014年到现在。6年的医联体建设使蒲江县的卫生工作局面为之一变。

当时托管的背景也十分简单，就是县医院维持不下去了。据王虎峰介绍，2010年县医院职工流失严重，全院只剩下314人，其中内科只有7个人，儿科只有3个人。没有博士，也没有硕士，副高以上职称20人，全年开展三级手术47例。由于大量患者外流，县上的医保收不抵支。由于难以为续，就找了成都市三院开始了第一轮托管。

三年的托管取得了非常好的效果，接下来就转为了医联体阶段。这也非常生动的体现了医联体建设对基层的巨大带动作用。

医联体建设确实让蒲江县医院实现了华丽转变：2017年县医院职工发展到503人，其中硕士和博士9人，副高以上47人。2017年1月到5月份四级手术30例（2010年一例都没有），三级手术达到232例。此外，在对口帮扶过程中，市三院帮助县医院建立了ICU重症监护室。这在全市的县医院中是第一个，现在已发展成了成都市的重点学科。

“现在县医院的就医比例高达93.06%，托管一年后，县医院就明显感觉到了患者开始回流，慢慢地老百姓也不出去看病了。所以最近这几年县域就诊率是非常高的，如2014年89.5%，2016年93.06%。”王虎峰告诉记者，如果措施得当，县级医院就诊率达到90%以上是完全可以实现的。

另一个硬指标就是医保基金实现“医保总控赤字”到“医保总控结余”的反转。所以一定要认识到分级诊疗对医保基金中长期的影响，肯定是非常有利的。

为什么作为三甲医院，成都三院能够做到在医联体建设中主动作为，又有哪些值得借鉴的经验？王虎峰总结了六点。

第一，医院要投入管理团队。这是很重要的经验，有些地方的帮扶就是派几个专家下到基层，而三院最初就下派了管理团队。

第二，前期托管时，大院长亲任县医院的院长，到现在还有专门的两名管理专家在那个地方做管理。简单的从技术上去帮扶，效果不明显，可能的原因就是管理和技术没有很好的结合。

第三，医院提供了骨干专家，真正的常驻当地。第一期帮助创建ICU科室的专家至今还在浦江县驻扎，另外还有60多名专家定期下沉指导。

第四，创新管理模式。三院和县医院在医联体内部创新建立了“大部制”和“大科制”。

“大部制”是指在内部成立了诊疗协作部、质量控制与培训部、设备信息部、财务绩效部。三院的“大部制”负责人和二级医院、县医院、乡镇卫生院都是联通的。换句话说是直接质控的，三院直接可以在系统内一直管到医联体最基层的部门，这就改变了过去医联体连接的纽带非常单薄的问题，提供了强有力的管理支撑；

“大科制”是指设立了内、外、妇、儿、急诊、中医等七个大科，市三院的大科主任对技术的指导一直深入到医联体内部的乡镇。内部的事情由他统一指导、负责，乡镇和县上的医生可以直接找到大医院的专家。

王虎峰表示，“大部制”和“大科制”真正地实现了医联体内部管理和业务的对接融合。

第五，诊疗规范的标准化，带动基层医疗服务能力的提升。三院对县医院排名靠前的病种进行了认真分析，基于患者需求制订了统一的诊疗规范，给乡镇卫生院制定了口袋书。大量细致的工作让基层能力的提升才有落地的可能。

第六，医联体内部的绩效考核，晋级晋升、提拔使用都与医联体建设挂钩。

同时，在宏观层面上，王虎峰也给推进医联体工作提出了思考的方向：发展医联体，政府的支持必不可少；核心医院是医联体的龙头，应该进一步调动城市三甲医院的积极性；医联体政策实施是对过去注重单体政策的系统调整，要体现“小手拉大手”，也要考虑成本分担，收益分享；信息化必不可少。