【患者安全】医疗差错真的这么严重吗

2017

08/16

肖明朝

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在国家层面上，每年的死亡人数数以万计，也许更多。考虑到这一死亡数字，关注患者安全问题是很有必要的。

MeasuringandRespondingtoDeathsFromMedicalErrors

编译自：SumantRanji，MD.MeasuringandRespondingtoDeathsFromMedicalErrors.

AHRQPatientSafetyNetwork，PerspectivesonSafety，March2017图片来自网络

【可预防的不良事件引起的死亡率】

自患者安全运动开展以来，医疗差错所致患者死亡的数量就一直备受争议。在美国医学研究所（IOM））发布的“人非圣贤孰能无过”报告中，在美国因为可预防性的医疗不良事件所致死亡每年约44，000—98，000人。虽然在医疗保健领域可预防性的伤害如此严重的问题上毫无争议，但对于估算出的死亡率立刻就引来非议，其中也包括一些研究估算死亡率的专家们的拍砖。

自从IOM报告以来，许多研究人员和评论家对于因为安全问题而引起的死亡的人数估算是有很大差异的。在2016年争议再度重现，英国医学杂志（BMJ）上发表了一篇令人瞩目的报告，在美国每年因为医疗错误导致的死亡人数估计超过25万，如果这是真的，这将使医疗错误成为美国的第三大死因。

2016年的这项研究与早些时候的研究一样，都表明医疗差错致数万人的死亡，同样也引起了其他患者安全专家的强烈批评。三种主要的批评如下。

在认识上评判一个医疗差错是否该对患者死亡负有责任时是有很大差异的。判断医疗差错是否发生和它如何影响患者病程方面的流行病学研究，通常采取两阶段评估法。即使临床经验丰富的评估人员在判断医疗差错是否发生的问题上也仅仅达成中等程度的共识，并且测定由医疗差错引起的临床后果也是同样困难的。
从死亡人数很少的个别研究中估算医学差错死亡率是不具有代表性的。例如, 英国医学杂志（BMJ）发表的这篇文章是基于2002-2007年间的不良事件变化趋势的研究估算的死亡人数的，而在这个研究时间内，10家医院共有2341名住院患者，有14人死于不良事件。以数量如此小的死亡人数来估算出全美医疗不良事件导致的住院病人死亡率是有问题的。
一些研究结果虽然用于估算某个人口层面的死亡人数，但是它们用于判断是否由可预防性的不良事件引起的实验设计是不明确的。这些研究旨在评估在特定患者群体中的不良事件的发生率，以及偶尔报道那些没有明确指出是否因医疗不良事件导致的死亡人数。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）前任主任认为每年大约有75,000名患者面临着可预防的住院死亡风险，这也是一个非常庞大的数量，但可以肯定的是，这个数字远远低于英国医学杂志（BMJ）的报告。

不管医疗差错导致死亡的真实数量究竟是多少，显然都不能接受因可预防性的医疗不良事件导致的如此庞大的死亡数量和高的死亡率。即使医疗差错导致的真实人口流行病学死亡率远远低于英国医学杂志（BMJ）研究所估计的数量，但是在美国医院每年都有一些可预防性的死亡事件发生确实是不争的事实。医疗卫生机构应该去寻求如何识别这些患者，是哪些因素导致了患者的死亡，以及在未来如何去防范这类事件的发生?

【识别和分析可预防的死亡事件】

《患者安全入门》中已谈到患者安全测量研究（Measurement of Patient Safety），有几种常用的识别医疗不良事件的方法。用于确定可预防性死亡的一种常用方法是评估患有低死亡率疾病的病人死亡。低死亡率疾病诊断相关组中的死亡率是AHRQ的一项患者安全指标（Patient Safety Indicator），并且它非常适合作为筛查工具来识别那些值得详细回顾的潜在的可预防疾病。然而，正如WebM&M评论中所讨论的，如此高的假阳性率使得这个指标并不太适合在医院之间进行安全性的比较。

一些医院对死亡事件进行标准化评估，以确定在诊疗照护中是个别医生的问题还是系统性的问题。这其中一部分可用于触发研究工具来评估识别更广泛的安全问题，或者作为发病率和死亡率相关会议的一部分。例如，经常用于深入评价术中或术后死亡的一个触发器，就是由医疗改善全球触发工具研究所（the Institutefor Healthcare Improvement Global Trigger Tool）的提出的。结构化的死亡案例分析也是非常有用的，但由于它们需要多个评估人员进行详细的图表评估，所以非常耗费人力。对于许多医院来说，这可能是行不通的。基于一线临床医生输入的信息进行死亡案例电子评估过程已被证明是可行的(只需要临床医生花几分钟的时间输入信息), 并且可以发现其他数据库没有识别的潜在致病因素。

尸体解剖一直以来都是鉴定误诊导致可预防死亡的“黄金标准”，但是在过去的几十年里，尸体解剖率逐渐下降，甚至在教学医院也只有不到10%的住院病人死亡后会进行尸体解剖。英国最近的一项研究发现，所有在医院死亡的患者中，进行尸体解剖的比例不超过1%。尸体解剖率下降的原因是极为复杂的，但是对误诊的重新关注可能会使这个日益被忽视的工具得到更多的应用。

重要的是要认识到，没有任何一种单一的检测方法能够识别出单个机构中所有可预防的死亡事件，并且在单个机构内回顾性评估死亡事件只能得出较为片面的关于患者安全问题的结论。通过死亡案例回顾性分析来识别可预防伤害应该被视为发现患者安全问题总体战略的一部分。经典的研究表明,多种渠道来源的信息对于在机构水平层面的患者安全研究能提供全面的观点。结构化的住院病人死亡回顾分析是这个过程的重要组成部分，但它们倾向于识别很局限的小部分问题，比如误诊、抢救失败、医生之间沟通等问题。

上述方法大部分仅仅用于分析病人住院期间或出院后不久发生的死亡事件。在门诊可预防的死亡事件的流行病学和分析方面是缺乏文献支持的。由处方类药物如阿片引起死亡的流行病学情况，大多数发生在门诊病人中，需要患者安全领域创新一种机制，以便在不同的治疗环境中确定可预防性的死亡的新原因。

【总结】

由可预防性的伤害导致患者死亡的人数是有争议的。尽管一些研究分析表明，每年在美国有成千上万的患者可能死于医疗差错，但这些数量的估算是基于有缺陷的研究方法，并且没有得到严谨研究的支持。但无论如何，个别医院每年都有一些可预防性死亡事件发生，他们应该采用正确的策略来识别可预防的死亡，并且分析这些死亡，以寻找医疗照护中出现的系统性问题。在国家层面上，每年的死亡人数数以万计，也许更多。考虑到这一死亡数字，关注这个问题是很有必要的。此外，因为大多数研究关注的是在医疗照护中可预防的死亡事件，所以还应该把一部分精力放在去识别和分析其他卫生医疗机构中可预防性的死亡原因。