哪些情形医保不予支付？

外来从业人员小刘在上海已经工作3年了，近期需要住院手术，准备去一家社会办医疗机构治疗，想了解医保不予支付的范围主要有哪些？

经了解，小刘参加了本市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）。

根据医保相关政策规定，下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

（1）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（2）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（3）应当从工伤保险基金中支付的费用；

（4）应当由第三人负担的费用；

（5）应当由公共卫生负担的费用；

（6）在境外就医的费用；

（7）国家和本市规定的其他情形。

如果是参加城乡居民医疗保险人员，医保不予支付情形略有不同。居民基本医疗保险不予支付的情形如下：

（1）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

（2）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

（3）参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；

（4）应当从工伤保险基金中支付的费用；

（5）应当由第三人负担的费用；

（6）应当由公共卫生负担的费用；

（7）在境外就医的费用；

（8）国家和本市规定的其他情形。

以上医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金或城乡居民医保基金先行支付，基本医疗保险基金或城乡居民医保基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

最近，有一位朋友来咨询，其同事在外省市度假散步时，被当地一个酒驾人员开车撞伤骨折，被抢救送至医院，在医院卧床治疗。肇事司机方无钱提供医药费用，亲友贴钱在为其同事治疗。其同事有参加上海的医疗保险，问能不能由医保支付医疗费用？根据医保政策规定，对已经相关部门确定应当由第三人负担的医疗费用，医保不予支付。其它没有确定应当由第三人负担的医疗费用，以及经过确定超过第三人责任部分的医疗费用，全部按照医保规定支付。另外，依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

另外，还有一种特殊情形。参加本市职保的生育妇女，在产科门急诊发生的符合《城镇生育保险基本医疗保健服务项目》的医疗费用，先由个人现金支付，待日后申领生育保险费时，由生育保险基金以医疗补贴形式予以支付。

本次，主要介绍了医保不予支付的一些情形，下一期为大家讲述医保诊疗项目的支付管理，敬请期待。

作者：郑峻 上海市医疗保险检查监督所监督三部科长