浅析企业医院生存现状与改革发展趋势

据2015年《中国卫生统计年鉴》，我国卫生机构985181个，共有医院26314个，其中企业办医院3100家，约占医院的12%。当前，随着国家医药体制改革的不断深入，企业医院如何改革和发展，政府、企业和资本市场等都十分关注。特别是《国务院关于印发加快剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题工作方案的通知》（国发[2016]19号）和《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》(国资发改革〔2017〕134号)出台，进一步明确了剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题的基本原则、工作要求和保障措施，到2018年年底前完成企业办医疗机构的移交改制和集中管理。

企业医院生存发展的现状

当前，公立医院正从规模扩张型向质量效益型发展转变，随着新医改政策的不断推进，企业医院面临着补偿机制不到位、卫生区域规划不纳入、社区卫生服务机构不补贴、地方政府社保医保不公平等，特别是分级诊疗、取消药品加成、医保支付方式改革等，对企业医院生存发展影响较大。

分级诊疗导致企业医院进一步边缘化

各地正在推进分级诊疗制度改革，目前看改革的核心是政府医院的抱团发展，将政府的三级、二级和社区卫生机构构建为医联体，从推进效果看，仅有少数企业医院能够纳入区域卫生规划和政府医联体建设计划，多数企业医院在夹缝里生存，需要建立病人来源渠道。随着分级诊疗制度改革的深入，医疗服务不断下沉，企业医院特别是二级医院，病人逐渐减少，生存发展受到较大影响。

取消药品加成造成企业医院收入结余下降

2017年底，公立医院将逐步取消药品加成，改革后通过提高诊疗费用、手术费用、护理费用等，通过“费用平移”弥补取消药品加成的部分，有些地区通过科研费用等再弥补一些，由于企业医院多年来技术能力的限制，特别是二级医院以非手术治疗为主，检查、检验和药品费用占比较高，内科业务占比大，因此“费用平移”补偿有限。

医保新付费方式给企业医院带来较大影响

新的医保支付方式改革推行总额预付、单病种付费和临床路径付费，多地推行的“总额预付制”的核算基础是各医院往年的医保费用，在此基础上有自然比例的浮动。多数企业医院医保病人数量有限，整体医保费用较低，导致核算基础较低，随着医保付费逐渐成为公立医院收入的主要来源，企业医院相对劣势的地位更加凸显，吸纳医保患者的服务能力相对下降。

绩效分配方式的不同导致人才流失

公立医院逐步推行绩效分配制度改革，允许医疗机构突破现行事业单位工资的调控水平，提高医务人员薪酬水平。企业医院由于工资总额、职工待遇和激励机制方面的制约，加上退休待遇的差距，导致企业医院人员流失。同时由于分级诊疗、取消药品加成导致企业医院用于分配的收入下降，加上补偿渠道的缺失，迫使多数医院调整绩效分配体系，医技人员、护理人员的下降幅度更加明显。

企业医院改革发展历程

随着社会主义市场经济的逐步建立和完善，企业分离社会职能已经成为建立现代企业制度、参与国际市场竞争的前提条件。当前，带有计划经济特征的企业医疗卫生体制已经整体瓦解，国有企业办医院的外在环境逐渐消失。

自上世纪90年代开始，企业医院经历了三次大的规模改革和改制。1995年，国家五部委出台《关于若干城市分离企业办社会职能分离富余人员的意见》，提出分离企业办社会职能，企业医院将与企业“母体”剥离，主要针对18个试点城市100家国有企业的医院推进主辅分离改革。此次改革的实际动力在于为国有企业减负，但由于财政对医疗卫生投入的大规模增加、国有（控股）企业整体经营状况的好转及部分企业医院改制不成功，使得很多企业医院强烈的意愿留在系统内、明确公立医院身份，两次改制成效均不明显。

2002年，国家六部委发布的《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作意见》，要求国有大中型企业办的医院在2-5年内从企业分离，结果大约1800家地方企业医院和约200家中央企业医院剥离，多数成为地方自收自支事业单位但生存与发展状况堪忧。

2015年《中共中央、国务院关于深化国有企业改革的指导意见》，国有企业剥离办医疗也重新提上议事日程，企业医院将面临新一轮的改革和改制。与此同时，随着国家一系列医疗健康产业政策的出台，将医疗健康产业定位战略核心产业，当前出现井喷式的发展势头，围绕企业医院，各路资本紧盯企业医院改制的市场投资机会，相信在资本的推动下，企业医院的改革将不断加速。

企业医院改革发展模式

2016年《国务院关于印发加快剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题工作方案的通知》，对于国有企业办医疗等机构实行分类处理，采取移交、撤并、改制或专业化管理、政府购买服务等方式进行剥离。

模式一：移交地方管理

1995年第一轮企业医院改制，移交地方政府是各方比较期待的方式。当时，随着城镇医疗保障体制改革的推进，企业职工就医有了更多选择，多数企业医院面临经营压力和风险，处于效益下降、规模缩小的境地。一些国企为了减轻企业的“社会性”负担，集中精力抓生产经营管理，剥离企业办社会职能，将企业医院人员、资产、业务整体移交地方政府，纳入事业单位编制，与政府所办医疗机构同等对待，这种模式主要集中在上海、广州等城市，如上海一纺、二纺医院、安徽建工医院、一些铁路医院等。

但从当前形势看，特别政府办公立医疗机构成为就医主体，数量众多，公立医疗机构所占比重过大，床位占比近90%，部分公立医院单体规模过大，挤压了基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间。目前国家正在积极推进公立医院改革，总的趋势是控制规模、控制数量，按照《国务院关于全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张，基层医疗卫生机构床位数1.2张。在医院床位中，公立医院床位数3.3张，压缩军队及企业办医院床位3/4（从千人床位数0.6压缩到0.15），按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。

地方政府为国有企业减负的动力之一是减轻地方财政负担，这也是同期地方国有企业大规模改制的动力。从总体上看，企业医院要按照政府办公立医院性质、功能和定位，特别是寻求与政府办公司医院同等待遇的财政拨款、事业身份、基础设施建设、医保份额等条件的难度较大。

模式二：撤并

企业医院特别是二级以下不能自负盈亏、经营比较困难的医疗机构，2018年以后，如果所在企业在“三供一业”及医疗、教育等机构不得列支相关费用。中央提出分类推进事业单位改革，即将事业单位划分为行政类、公益类以及经营类三种，其中公益类又分为公益一类和公益二类。不少省市在推进事业单位改革上，采取公立医院、高校等公益二类事业单位探索逐步收回编制，行政类事业单位将逐步“剥离”行政类和经营类职能，突出公益性质，合并撤销部分规模小、设置分散的事业单位。因此，对于二级以下不能够自负盈亏的企业医院，撤并模式应该是比较大的概率。

模式三：改制

通过资产重组和改制，实现医院与企业主辅分离，把企业医院组建为“自主经营、自负盈亏、自我发展、自我完善”的独立法人实体。2002年-2009年企业医院改革普遍采取这种模式，该模式企业控股，内部职工持股，部分引入社会资金入股，管理层持股，医院实行股份合作制的管理模式。如中石化系统的安庆石化医院，宝鸡油田职工医院等等医院改制，基本是这种模式。部分企业为求顺利、迅速实现辖下医院改制而采取了职工持股为主的股份制改造，留下了后遗症。职工人人都有股份，虽然在改制时矛盾比较少，但改制之后的日常管理上会比较困难，难以形成统一决策，最终影响医院发展。今天，这些改制的企业医院普遍存在需要“二次改制”的问题。

新的一轮企业医院改革，国务院明确提出“坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位，鼓励各地采取托管、合作等多种形式开展改制工作”，“要规范改制程序，切实保障国有资产和职工合法权益。要认真制定、审批改制方案，规范开展清产核资、财务审计和资产评估，妥善做好人员安置，择优选择受让方，防止国有资产流失，确保社会稳定”。但是医院的股份制改制在政策上存在一定的阻力，企业医院资产的评估和股权界定复杂，特别是对专利、科研成果、品牌等无形资产的评估难度大。

模式四：专业化管理

近年来，医疗集团如雨后春笋不断涌现，医疗集团的商业模式各不相同，但基本点均为围绕公立医院、国有企业医院并购改制，实行专业化管理。从国有企业改革的趋势判断，企业医院专业化管理是一种重要的模式。专业化管理也为专业化重组，是以专业业务为纽带进行的重组方式，将业务以及该业务相关的资产、机构、人员等要素作为一个整体与其他业务要素进行分离，然后与企业其他业务同类业务或上下游业务重新组织并由专业化的企业承担，实现业务和管理的专业化和精干化。