政策严控对外投资 公立医院如何通过合作快速发展？

最近，一位朋友担任了当地公立医院的院长，他上任之后一直在和我讨论一个问题，当地公立医院没有财政支持，没有政府拨款，所有的建设、发展、人员工资都是自筹，一方面国务院发文允许公立医院与社会力量合作办医，但同时，首部医疗卫生与健康促进法草案严控公立医院对外投资，我们如何发展呢？

一、国务院发文：允许公立医院与社会力量合作办医！

《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）提出，随着我国经济社会发展和人民生活水平提高，多样化、差异化、个性化健康需求持续增长，在切实落实政府责任、保障人民群众基本医疗卫生需求的基础上，要进一步激发医疗领域社会投资活力，调动社会办医积极性，支持社会力量提供多层次多样化医疗服务。力争到2020年，社会力量办医能力明显增强，医疗技术、服务品质、品牌美誉度显著提高，打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，服务供给基本满足国内需求。

《意见》明确了今后一个时期发展社会办医的主要任务和政策措施。

一是支持社会办医拓展多层次多样化服务，鼓励发展全科医疗服务，加快发展专业化服务，全面发展中医药服务，有序发展前沿医疗服务，积极发展个性化就医服务，推动发展多业态融合服务，探索发展特色健康服务产业集聚区。

二是进一步扩大市场开放，放宽市场准入，简化优化审批服务，促进投资与合作，提升对外开放水平。

三是强化对社会办医的政策支持，加强人力资源保障，落实完善保险支持政策，推进医药新技术新产品应用，加强财税和投融资支持，合理加强用地保障。

四是严格行业监管和行业自律，完善管理制度和标准，加强全行业监管，提高诚信经营水平。  

二、2009年以来，政府多次发文支持社会办医

2015年1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，推进深化医药卫生体制改革。指导我国未来五年(2015-2020年)医疗资源配置的纲领性文件《全国医疗卫生服务体系规划纲要》获得通过。会议特别指出，继续深化改革，要坚持政府主导与市场机制相结合。会议还提出放宽中外合资、合作办医条件。

值得注意的是，本次会议延续了2009年医改以来对社会办医的支持态度，特别提到了社会力量与公立医院合作办医的两种形式：共同举办新的非营利性医疗机构以及社会力量参与公立医院改制重组，并支持发展专业性医院管理集团。

自2014年以来，公立医院与社会力量合作办医的趋势明显加强。尤其是举办混合所有制医疗机构的探索在各地兴起，包括广州中山、湖南湘雅、徐州第三人民医院、海南省肿瘤医院等。这种合作主要是实现优质医疗资源和市场化运营管理的优势互补。就另外一种合作形式，社会力量参与公立医院改制重组其实也是这一思路的体现。

北京市2014年10月份《关于促进健康服务业发展的实施意见》提出允许公立医院以特许经营方式开展与社会资本合作；浙江省2015年初由7部门联合制定了《关于发展混合所有制医疗机构的试点意见(公开征求意见稿)》。

2015年6月国务院公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》规定，“支持社会力量”通过特需经营、公建民营、民办公助等模式，举办非营利性医疗机构，未命令禁止社会资本与公立医疗机构合作举办营利性机构。 

三、医疗卫生与健康促进法严控公立医院对外投资，禁止与社会资本合办营利性机构

历时近三年，首部《医疗卫生与健康促进法（草案）》于2017年12月底交由十二届全国人大常委会初次审议。草案着重强调公民依法享有健康权，禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利机构。专家们估计，该草案将分成两个法（规）进行公布和完善，即基本医疗卫生法和健康促进法。     “医疗卫生事业是社会公益事业”。《草案》表示，要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”的总体布局，公立医疗机构是保障“基本医疗卫生服务公平可及的非营利性医疗机构”。

《草案》规定，医疗卫生机构应以公立医疗卫生机构为主导，而政府办公立医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性机构。且公立医院不得举债建设，要严格控制公立医院对外投资。

这20年来，公立医院与社会资本合作开发合作项目，将整个科室承包出去，或者冠公立医院之名开设实际上是私人医院，都已经是非常普遍的现象。然而，2016年，魏则西之死引发了对此类行为的极大争议，让政府决绝地“一刀切”叫停了所有公立医院合作项目。

《草案》不仅禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利性机构，还规定政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构。这就等于，将以往所有的合作形式，包括合作项目、承包科室、新建私人医院，全都堵死了。作为医疗领域的基础法律，若《草案》最终被确定下来，一些社会资本或需重新考量与公立医院的合作方向和模式。

四、对公立医院影响最大的是资金压力的陡然增大

《草案》规定，要严格控制公立医院对外投资，公立医院不得举债建设，还要将公立医院所有收入纳入部门预算管理，适度控制规模。这就等于将公立医院的财路都断了，要让其彻底回归公益性质。

合作项目一类的创收对公立医院有多重要？根据2016年刊登在《经济师》上的一篇论文显示，湖北某三甲公立医院的人力成本占业务总成本从2012年的20.8%到2014年的40%，几乎翻倍；而财政投入在人力成本的占比则从2012年的38%迅速缩减为2014年的15%。医务人员的薪酬中，奖金占了人均收入的56%-60%，而奖金主要来源就是医院的服务和合作项目创收。也就是说，没了创收的收入，医生收入要降低超过一半。

五、公立医院如何通过合作实现快速发展？

公立医院回归公益角色，必须以医疗体系与收入结构改革为前提。唯有让医疗资源供给充足、医生收入得以匹配、公立医院可健康发展，才能让公民的健康权得到保障。

目前，欠发达地区公立医院没有财政支持，没有政府拨款，生存和发展资金都是自筹，唯有对外合作才会有发展空间。促进法实施后，如何通过对外合作实现生存和发展？我们来从政策方面寻找新的路子。

首先，一旦立法，以前没有法律约束的“政策”将视为非法，边界更为清晰，行为更为规范。《促进法》再次明确公立医院坚持公益性质。

设备投放可能损害公立医院的公益性，将不被允许。设备租赁也存在风险。  合作的机会在这里：国家卫计委已经明文规定的独立法人的第三方医疗机构（2017.2《关于修改<医疗机构管理条例实施细则>》，2017.8《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》），鼓励社会力量举办的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、康复医学中心、护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心等10类专业机构。    

针对医学影像诊断中心租用医院设备或场地问题，2015年，国家卫计委在《关于印发预算管理单位国有资产使用管理办法的通知》中，已明确了公立医院对固定资产出租、出借的可行性与具体实施办法。

而对于“一址两院”是否具有可行性，各地已有不少实例出现。国家商事登记制度改革后，明确规定允许“一址多照”。例如，首都医科大学附属复兴医院与北京复兴博爱眼科中心均为具有独立法人资格的医疗机构，但注册地址相同;山东省立医院与山东省医学影像研究所同样为“一址两院”形式。

国家明确打击的是医院将科室承包给非独立法人资格的机构，这源于机构干预了医院的人、财、物。而医学影像诊断中心、病理中心等为独立法人机构，受卫生行政部门监管，承担医学检查和诊断相关的医疗责任。

医学影像诊断中心、病理中心等即便设置在公立医院内部，与公立医院的关系仅仅为场地租用与出租关系，不介入公立医院的人、财、物，无关乎国有资产流失问题。医院通过采购医学影像诊断服务的方式向医学影像诊断中心、病理中心等购买服务，与国家购买社会办医疗机构基本医疗服务性质相同。