按病种付费与医院的成本管理

发改委发布《关于推进按病种收费工作的通知》，明确了320个具体病种，供各地在推进按病种收费时使用。随之，广西、湖南、海南、宁夏、河南等多地先后发布按病种收付费工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已经开始推广按病种收付费。

按病种收费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。按病种收费实行最高限价管理。各医疗机构在规定价格的基础上，下浮幅度不限。

过去医疗行业发生成本就是收入，医生护士的行为直接就是医院的收费基础，医疗行业对治疗结果、治疗成本没有任何承诺。按病种收费后，医疗行业对疾病治疗的结果和治疗成本开始有明确的承诺，将从根本上改变医疗行业。从此开始，医疗行业开始有了成本概念，患者花钱与医生终于同步起来，医疗行业也需要加强成本管理，提高节约意识。

医疗是服务行业，有人的地方就有违规行为，医院最大的成本就是违规成本。《韩国梨花女子大学医学中心新生儿集体感染致死事件》近日在国内各家媒体进行了报道。去年12月16日韩国梨花女大学医学中心四名新生儿接连死亡，确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件。据了解，该院违反了一人一瓶的原则，而且这种违规注射是已经有了25年的惯例，事件使得这家医院的多名医护人员受到刑事责任的追究。一瓶脂肪乳剂不知道值多少钱，25年节约的脂肪乳剂获得的利润够不够赔偿四名新生儿的索赔。多名医护人员受到刑事责任追究的损失又如何可以用钱来衡量。防范违规行为就是管理成本，这种管控成本的责任在每一个员工身上，让员工严格按照规范操作，就是在管控成本。

医院的第二项成本来源是病种临床路径引发的成本。“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。临床路径一旦设定好了，单个病种治疗需要的必须的检查、手术、治疗等业务的最大值已经规定好了，该病种治疗的最高成本已经确定了，疾病治愈的标准也基本确定。医生可以发挥的价值在于采取恰当的措施，在临床路径的范围内略作增减，在保证治疗效果的情况下，可以主动控制治疗成本。在收入约束的前提下，医生的业务水平和主观能动性非常关键，将直接决定医院是否可以有盈余。与病种治疗成本相比，医生薪资水平显得不是那么关键，有的时候薪资水平高的医生，可能总体治疗成本低。

即使在“临床路径”确定的情况下，医院也可以通过人力资源的组合降低成本。梅奥诊所的心律失常组的Pacing nurse team。组内只有9位医生，但配有33名专职程控起搏器的护士，他们提供的服务节省了大量医生的时间。2017年，这个组大概要出4万张远程随访和医院随访报告，这些数据的整理工作都是由这些护士完成，医生要做的，是对每一份随访报告进行认真审核。通过低成本人承担一部分力所能及的事，梅奥诊所成功地降低了总成本。

医院的成本也来自于业务科室之间的协作不畅。合作医疗是现代医疗的基本特色，由于病情复杂而引发的跨科室合作非常频繁。许多疾病需要不同专业医生相互协作、会诊，科室之间协调带来的成本也值得注意。按病种收费限制了医院的收入，多发生的成本需要医院自己消化负担。主诊医生在诊断时既要考虑会诊的成本，也要考虑误诊而产生的成本。业务科室之间如果协作顺畅，科室之间内部交易定价合理，可以更好地处理会诊带来的成本问题。

医院的辅助检查部门内部交易定价也很关键。内部交易定价不合理，临床业务部门为了降低成本，可能有自己购买设备做辅助检查。这样虽然部门利益最大化，但是医院利益变小了。其次，内部交易价格不合理，将助长获取不当得利部门的气焰，让不合理的成本永久地固定下来，影响医院的整体竞争力。

管理和后勤服务成本一般占医院总成本的比例很高。管理和后勤部门都是为业务部门开展业务提供服务，如果管理流程和后勤服务流程运作不顺畅，必然会产生大量的无效工作，这些工作表现为医院的管理成本和后勤成本。其次，流程运作不顺畅，也必然会影响业务部门开展业务，增加业务部门的成本。

信息化也会浪费成本于无形之中。设计良好的信息化系统，可以辅助业务部门提高效率，降低成本。例如随着电子病历在医院广泛推广，患者的信息可以快速地在不同医生护士间共享，这样可以减少大量的信息传递成本。其次由于信息共享也提高了医生之间、医生和护士之间的沟通效率，相应也会提高治疗效果。信息化还会提高医患之间的沟通效率。患者有知情权，一般都想知道病历的记录到底有什么，电子病历使用后，患者可以直接到病历打印处打印病历，减少了医生的工作，提高了沟通效率，也降低了成本。

按病种收费彻底改变了医生的诊疗行为，也对医院的运行产生重大影响。医院不能再随意地向患者收费了，把自己的成本转嫁给患者。医院必须注意加强管理，从成本结构上降低成本。结构成本是医院不能通过加强运营管理降低的成本，结构成本优势是医院根本的竞争优势。医院获得了结构成本优势，然后再通过运营管理，降低运营成本，才能更好地适应未来的变革。