对付冠脉微循环障碍有秘诀！

冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)为冠状动脉微血管（直径<300μm发生的结构或功能失调性疾病。2013年欧洲心脏病学会(ESC)稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南重新定义了SCAD的发病机制，指出冠状动脉微循环障碍或痉挛是SCAD发病的的重要原因之一。ESC指南修改的启示：尽管心外膜冠状动脉大血管的再灌注能使冠心病预后获得极大改善，但仍需密切关注冠状动脉微循环及心肌细胞水平的再灌注，并探索有效治疗途径，防病于未然。

一、冠状动脉微循环功能定义及作用

冠状动脉微循环由直径＜500μm的微动脉、微静脉、心肌毛细血管构成，是冠状动脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，参与调节冠状动脉血流，决定心肌血流灌注及氧供。冠状动脉血流阻力主要来自直径＜500μm的前小动脉及直径＜300μm的微动脉。

二、冠状动脉微血管功能障碍的发生机制

冠脉微血管的完整性是确保心肌收缩力储备和局部功能恢复的先决条件，是心肌存活的必备条件。梗死相关动脉供血区域内同时存在坏死心肌和缺血后存活心肌，后者即心肌顿抑，它们均可导致局部室壁运动的异常。

坏死心肌由于微血管的破坏，局部血流不能恢复，因此，再灌注后无复流现象的发生被认为是心肌坏死的标志。

与坏死心肌不同，存活心肌虽然局部运动异常，但由于微血管结构相对完整，保证了有效的心肌灌注[2]。因此，微血管完整性破坏导致了冠状动脉微血管功能障碍。

其发生机制主要有：

1.微血管病变

微血管重构、内皮功能及平滑肌功能障碍。

2.炎症反应

发生功能障碍的毛细血管中白细胞的聚集以及血小板激活是显著的，可以引起直接栓塞或释放自由基而导致微血管阻塞和痉挛，小冠状动脉内皮功能受损，微血管舒缩功能异常。

3.PCI术后冠状动脉微血管痉挛[3]

4.血液流变因素异常

主要源于血液黏度增高和红细胞膜或血红蛋白结构异常。

三、冠状动脉微血管功能障碍的治疗

他汀类药物

CMD患者中，致病因为内皮功能障碍，则他汀类及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）类药物是指南推荐的一线用药。除了降脂作用外，他汀类药物还可通过非调脂作用（抗炎、促一氧化碳生成、内皮修复等）改善内皮功能[4]。

硝酸酯类     

硝酸酯类虽可缓解部分CMD患者的症状，但在缩短CMD患者心绞痛的持续时间和减少发作频率方面并无显著作用。其功效远不如治疗阻塞性冠心病患者的相关性心绞痛，主要因小冠状动脉阻力血管缺乏硝酸酯转化酶而不起作用[5]。

雷诺嗪  

MD发展中的主要机制是小冠状动脉内皮功能障碍明显导致冠状动脉血流储备的减少，雷诺嗪是一种新抗心绞痛药物，机制是选择性抑制晚钠电流导致舒张期有效的冠状动脉充盈，从而改善左心室舒张充盈，可以改善CMD患者胸痛症状[6]。

麝香保心丸

麝香保心丸能扩张冠状动脉，调节血管的舒缩功能，促进血管新生，形成有效的侧支循环，改善血管内皮功能，保护血管内皮，从而改善闭塞性冠脉疾病和缺血性心肌病患者心肌的缺血状态。同时，该药能保护血管一氧化氮系统，改善扩张型心肌病的血管内皮功能[7]。

结 语

研究证明冠状动脉微血管在阻塞性冠心病和心肌病演变过程中具有重要意义且与心血管事件预后相关。CMD不但解释了为何冠状动脉造影正常的患者，仍有典型心肌缺血体征和症状，也同样在冠心病和其他心脏疾病临床表现中起重要作用。

因此，临床上对无阻塞性冠心病的胸痛患者，尤其当冠状动脉造影显示正常或接近正常时，行微血管功能的评估势在必行，这将有助于明确症状产生机制，并对合理治疗、改善患者生活质量和提高预后有不可或缺的意义。

参 考 文 献

[1] 谷臣锋,刘剑雄.冠状动脉微血管功能障碍研究进展[J].心血管病学进展,2017,38(3):338-342.

[2] 杜建鹏,史大卓.冠状动脉微血管功能障碍的研究进展[J].心血管病学进展,2010,31(3):406-409.

[3] 陈桂英,周立君,李为民,等.冠状动脉无复流现象研究进展[J].中国循环杂志,2007,22(1):11-14.

[4] Eshtehardi P,McDaniel MC,Dhawan SS,et al.Effect of intensive atorvastatin therapy on coronary atherosclerosis progression,comp osition,arterial remodeling,and microvascular function[J].Invasive Cardiol,2012,24:522–529.

[5] Russo G,Di Franco A,Lamendola P,et al.Lack of effect of nitrates on exercise stress test results in patients with microvascular angina[J].Cardiovasc Drugs Ther,2013,27:229–234.

[6] Osovska NY,Kuzminova NV,et al.Ranolazine therapy in drugrefractory ventricular arrhythmias[J].Wiad Lek,2016,69(6):832-837.

[7] 杜海波.廓香保心丸治疗微血管功能障碍的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(56):34-35.