揭秘 | 关于CN-DRG 你想知道的全在这里

作为当前国内主流的两个DRG分组规范之一，CN-DRG是由国家DRG质控中心发布的，当前国内应用时间最长、应用范围最广的分组器版本，目前在国内多个省市医院、卫计委、人社及新农合的DRG改革中应用。

今天，本文将细说CN-DRG的发展历程和最新应用情况。

一、DRG的起源

关于DRG的起源，可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出适当的选择？”这个问题在当时显然是难以回答的，因为不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。在随后的的探索中，“病例组合(Case-mix)”这个概念应运而生，它将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重(weight)”来反映各组的特征，因此同组之间的病历便可以直接比较了，不同组的病历经过权重的调整也可以进行比较。

第一代DRG系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发（下称“Yale DRGs”）。此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970年代末，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRG的预付费制度(DRGs-PPS)。

随后，DRG陆续被欧洲、澳大利亚和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中，据统计，目前全世界应用DRG的国家已经超过40个。

二、BJ-DRG的早期研究

20世纪80年代末，北京市就开始关注DRG的研究和应用。1988年北京市医院管理研究所成立，首任所长黄慧英及张修梅等老一辈专家牵头组织北京地区10个大型医院开展国内首个大规模的DRG研究。在当时国内尚未建立住院病历首页报告制度、信息技术手段落后等诸多困难条件下，课题组成员从每份住院病例中摘录140个数据项，每个医院提供1万份病历，共摘录10万份出院病历、1400多万个数据变量，参照美国AP-DRG进行了DRG分类方案的可行性研究，在此基础上研究影响我国出院病历住院时间和费用的因素。

课题组历经四年多时间的研究，于1994年发表了国内首批的系列研究成果，并形成《DRG在北京地区医院管理可行性研究论文集》，为此后国内开发本土化的DRG系统奠定技术基础。

由于缺乏能够应用于DRG分组和开展分析的电子数据，此后10年间，国内没有出现大规模的DRG相关研究。

三、BJ-DRG研究的再度缘起

2004年北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险（简称医保）DRG-PPS付费机制的课题研究。研究组以北京市医院管理研究所张修梅作为顾问、北京大学附属第三医院胡牧为主要负责人，细致地研究了美国AP-DRG和澳大利亚AR-DRG的分组原理和方法，采用北京市12家大型医院的70万份病历首页信息，开展对DRG分组器的模仿和验证工作。

2006年北京市卫生局牵头和市人力资源和社会保障局、市发改委、市财政局共同建立DRG-PPS推进工作领导小组，领导和支持DRG项目组的研究工作。同年底，在北京市卫生信息中心的协助下，DRG-项目组完成北京市病案首页信息的标准化工作，并同时完成国际疾病分类编码ICD-9和ICD-10北京临床版的开发。

2008年底，项目组成功开发完成BJ-DRG分组器。

2009年开始，BJ-DRG被北京市卫生局陆续应用于北京地区医院绩效评价、临床重点专科评价、城乡医院对口支援效果评价等工作，受到前国家卫生部的高度评价。

2009年起，BJ-DRG被原北京市卫生局用于对全市部分地区医院进行医疗服务绩效评价，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全三个维度进行评价分析，将DRG组有效占比、CMI、效率指数、低风险组死亡等指标纳入总体考核指标体系，同时将保障DRG数据来源的病案首页质量纳入绩效考核指标，并创新性制定保持优势、弥补不足和引导发展的个性化DRG指标，通过评价学科发展均衡性以指导医院发展。经过连续3年的绩效考核，市属医院总体及相关临床专科的医疗能力在北京地区也逐年提高。

2009年，在前卫生部组织的全国临床重点专科评审工作中，北京市在组织专家使用传统方案现场测评的同时，通过引入DRG的评价方法对临床重点专科开展评价，最终两种方法的测评结果基本一致，这表明基于DRG系统的评价方法可以成为医疗服务日常管理的工具。

2011年北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作。北京成为全国首个使用DRG付费试点的城市，在6家三级甲等综合医院选择了108个DRG组进行DRG医保付费试点，自试点以来，取得了较好效果，试点医院收治的患者难度有所增加，医疗资源消耗相对减少，患者个人负担有所减轻，医疗服务效率进一步提高，医院绩效管理水平有所提高，医保费用增长可控。

2013年北京市卫计委在平谷区启动了新农合综合支付方式改革试点工作。试点方案对平谷区医院短期住院采用DRG付费为主的方式，对全人群及所有危、急、重症短期诊疗采用以DRG为基础的管理。试点结果显示，方案基本可行、试点运行平稳顺利，医生和患者都能接受，患者满意度保持稳定；试点医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控。

从2013年起，北京市医保中心对医保基金住院指标额测算中引进DRG技术，计算各个医院的住院指标。2013年正式在全市196家二级以上定点医疗机构推广总额预付，2014年总额预付范围进一步扩大到263家。

2012年北京市卫生局决定将DRG-PPS项目组纳入北京市医院管理研究所职能进行管理，一直在北京市卫生局分管DRG工作的副局长邓小虹担任DRG项目领导小组组长，原DRG-PPS项目组核心成员成为各小组骨干专家，共同参与DRG项目组的后续管理工作。

四、BJ-DRG的论证

随着社会的发展，疾病谱在不断变化，同时科学技术的进步也让治疗疾病的方法不断推陈出新，因此DRG系统必须契合临床发展并与时俱进，需要临床医生和病案编码人员密切合作对疾病诊断和手术操作术语及其编码、对疾病诊断相关分组规则进行不断的补充、修改和调整，此外还需要广泛听取行业意见进行优化，这样才能使DRG系统更具有代表性、科学性和权威性。

2013年北京市医院管理研究所正式开展DRG论证工作，在北京市DRG项目组前期研究成果基础上，开展疾病诊断术语、手术操作术语、疾病诊断相关分组规则的论证，以期使BJ-DRG系统符合不断变化的临床实际情况。

本次论证工作历时1年，共有来自33个专业组的300余名专家参与。项目组耗时2个月对临床术语和ICD-临床版进行整理修订，合计对7715条诊断信息和2681条手术操作信息进行调整，约占总条目的19%。

此外，在分组器方案和结构应用论证组、北京市公共卫生信息中心的共同配合下，对BJ-DRG分组系统进行全面升级改版，开发出BJ-DRG（2014版）分组管理系统软件，DRG分组由原来的652组调整为751组。

五、CN-DRG的诞生

2015年3月1日，根据《国家卫生计生委医政医管局关于指定北京市公共卫生信息中心作为疾病诊断相关分组质控中心的函》文件要求，为推动运用疾病诊断相关分组开展医院信息化监管，国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，开展全国DRG研究与推广工作，并以北京市公共卫生信息中心（北京市医院管理研究所）享有著作权的DRG分组方案为基础，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）。

此分组方案共包括26个主要诊断分类（Major Diagnostic Category，以下简称MDC），覆盖所有短期住院病例。分组系统利用患者当次住院病案首页中的诊疗信息，先将病例按主要诊断分到某一MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs(相近的诊断相关分组，Adjacent Diagnosis Related Groups)、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症、伴随病(Complication&Comorbidity，C.C.)，有无严重合并症、伴随病(MajorComplication&Comorbidity，MCC)等其他因素，按照临床过程一致性和资源消耗相似性的原则，最终将所有病例分为783个DRGs。

六、CN-DRG的推广应用

随着医改进入深水区，2016年以来，国务院及多部委密集下发 《“健康中国2030”规划纲要》 、《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37号） 、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号）等众多文件鼓励有条件的地区先行开展DRG付费试点。

此后，DRG付费改革在各地如火如荼地开展，作为国内主流的经过实践检验的DRG分组规范，CN-DRG迅速被北京、广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构所采用，开展基于DRG的医疗服务监管评价和医保支付管理，据不完全统计，CN-DRG被超过2000家医疗机构用于医院内部成本管理和绩效评价。