114篇英国学习有感 | 合理优化工作流程舒适化医疗

英国学习报告-山东烟台毓璜顶医院心外科郑磊-

2018.1.23-2018.4英国帝国理工第九期

2018年1月24日在科室和医院的大力支持下我有幸参加了由北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation,BHGF）组织的第三十期为期3个月的英国医护研修项目，我是一名心脏外科医师，与我一起同行团队的有我们医院的麻醉医师1名，体外循环医生1名，ICU医护各1名，病房护士1名，我们共同组成了一个医疗团队，共同前往伦敦的Imperial College Health care NHS Trust Hammersmith Hospital进行学习。在我个人职业生涯成长过程中，这是一段既美好而又难忘的日子。进修期间，得益于国内外优秀医务工作者的悉心指导，我得以较为直观地接触到了英国先进的医疗理念与技术。这不仅让我对英国的全民健康服务体系有了进一步的了解，也让我切身体会到了英国医疗服务体系中的人文关怀精神。

北京行前会，北京华通国康公益基金会老师合影

前往伦敦的渴望与喜悦

抵达伦敦之际，正逢冬春交替之时。也许有人会认为，当今世界的政治和文化重心，早已从西欧转移到了北美。但雾都那日照短、阴雨长的温润气候，泰晤士河畔一抹又一抹的春绿，以及Oxford街上微笑走来的尔雅绅士，都让我们对春季的伦敦留下了深刻的印象。尽管面积仅有2.9平方千米，与国内北上广深等一线城市相比显得有些局促，但伦敦的文化却异常多彩。以大伦敦地区为例，860多万人口使用的语言超过300种，各民族、各宗教、各文化在这片土地上相激相荡、相互交融，在造就了伦敦丰富多样的人文风情的同时，也在不断激发着这个欧洲第一大城市前行的动力。其中，伦敦的科研实力尤其引人注目。据统计，伦敦地区共有大学43所，为全欧之冠。除了为世界各地莘莘学子们所向往的剑桥大学和牛津大学之外，帝国理工大学（Imperial College London），也是一所公认的、实力堪与牛津、剑桥比肩的公立研究型大学。

此次我们研修的医院是帝国理工大学附属Hammersmith医院。帝国理工大学本为伦敦大学联邦中的一员。10年前的7月9日这一天，历史悠久的名校在一百周年纪念日这一天正式宣布独立，并与圣玛丽医院医学院、国家心肺研究中心及查令与威斯敏斯特医学院数个机构合并，遂成今日之规模，掀开了又一段辉煌的历史画卷。一直以来，该校专注于医学、理工、工商管理的教学与研究，是全英国竞争最为激烈且入学门槛较高的学府之一。

英国的NHS 

多年来，帝国理工大学一直以自己的方式探索并实践着受到不列颠人民广泛拥护的“英国全民健康服务体系”。该健康服务体系是由英格兰全民健康服务体系、北爱尔兰全民健康服务体系、苏格兰全民健康服务体系、威尔士全民健康服务体系四个大型公立医疗系统的统称，英文全文为National Health Service（简称NHS）。自1948年设立以来，NHS就凭借着“无论贫富，人人都能享有优质的医疗服务”的核心理念，获得了国内外无数医疗工作者和患者的由衷赞誉。经过半个多世纪的耕耘和发展，如今的NHS已惠及全英646万居民，占了全英国总人口数的十分之一以上；而服务于NHS体系的工作人员也已超过150万，是世界上五个雇佣人员最多的机构之一（其余四个机构分别为美国国防部、麦当劳、沃尔玛、中国人民解放军），每36小时就为一百万人以上的人口提供包括常规体检、产前检查、慢性病治疗、器官移植、急诊处置及临终关怀等服务。1948年NHS创立之初，投入预算438万英镑（与现在的1.5亿英镑等值）。到2015-2016年间，NHS总预算已高达11.64亿英镑（其中仅英格兰NHS的预算就达10亿英镑），其经费主要来自税收。当下，在英格兰全民健康服务体系中，有临床从业资格的工作人员包括有15万位医生、4万余位全科医生、31万余位护士及护理人员、近2万位急救工作者和11万医院及社区健康工作者（包括药房及牙科诊所工作人员）。国家向公众提供一系列的医疗保健服务，而长期居住于英国的公民可以免费享受其中大部分的服务。国民保健署旗下四大系统各自独立运作，并拥有各自的管理层、条例和法定权力，互不从属。

NHS实行分级保健制：一级保健称为基础保健，是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成，NHS资金的75%用于这部分，90%以上的初级基层医疗服务由全科诊所提供；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等，初诊后需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院；需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院。各级各司其职，又互为保障和补充，充分利用各级医疗资源，避免了大医院负荷过重和资源浪费。看病就医的程序大致可以分为以下几类：如果是急诊，病人可以不必预约直接到医院的急诊部就诊；如果只是头痛脑热、感冒发烧之类不太急的病症，病人不能直接去医院，而是到自己社区内的家庭诊所向全科医师（General Practitioner，GP）预约看病。医生给病人诊断之后开药，病人回家吃药、休息；若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。这种分级保健制度就避免了像我们目前综合大医院人满为患，医疗资源严重不匹配的状况。

NHS的最大受益者是收入不高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾之忧。但是NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，NHS建立50多年来，其规模在不断扩大，随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高，医疗服务远远供不应求。民众抱怨，英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家。除了候诊问题之外，英国医院的基础设施之老旧也是有目共睹的。英国NHS最大瓶颈集中在两点，一是资金不足；二是效率低下。但改革举步维艰，各种方案都争议很大。一方面，越来越庞大的NHS开支使得政府不堪重负，只有通过增加国民保险税的作法聚拢资金，但这已引起反对党的指责和纳税人的不满。另一方面，为解决效率问题，NHS进行了规模庞大的机构重组，并做出提高服务效率的具体承诺，但到目前为止，在医院急诊部的等候时间平均1小时，常规门诊预约的等候时间约为2周，住院手术的等候时间约为2个月。

英国医生的培训

医学生在医学院学习5年取得本科学位后就进入医院成为Junior Doctor（从2015-2016年爆发了英国40年来最大规模的Junior Doctor罢工潮）进行Foundation培训2年。然后是专科培训Specialty Training 2年，再之后进入Higher Specialty Training 5年，之后可成为Specialty Registrar，每一步都少不了严格的考试，最后就是向职业生涯的高峰Consultant冲刺，当然还需要考试。

Consultant是退一个补充一个，而且是全国医生都可以应聘某个单位空缺的Consultant，能不能当上Consultant存在较大的变数，不过一直在一个医院工作，能力好口碑好是有很大优势的，或者是知名专家类似国内医院引进人才。Junior Doctor如同国内刚毕业参加工作的规培医生，然后一步步到住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生。

最Junior 的Doctor收入为2.3万镑左右，Consultant第一年年薪7.5万镑左右，最高级的Consultant（工作19年以上）年薪10.1万镑左右。Junior Doctor收入主要是年薪，而且可能需要在不同医院间学习，需要频繁搬家租房子，工作生活都很辛苦，还挣不多。到了中间级别的Specialty Registrar，就是年薪加夜班费了，夜班时间比正常工作收入多不算在年薪里。Consultant的收入是年薪加私人手术（Private surgery），Consultant可以多点执业，不用固定到一家医院，收入就非常可观了。

Hammersmth医院实景及模型

帝国理工大学

此次我们研修学习所在的哈默斯密斯医院（Hammersmith Hospital），是一所心胸、肾脏专科医院，其心胸外科手术、心内科介入治疗以及肾移植手术技术水平在英国享有盛誉，Imperial College Healthcare NHS Trust下辖的五所医院之一（所谓“Trust”，意为“管理、组织”之意）。其余四所分别是西区眼科医院（Western Eye Hospital，以眼专科见长）、查令十字医院（Charing Cross Hospital，以神经内外专科、耳鼻喉专科见长）、圣玛丽医院（St Mary’s Hospital，以急诊科、普外及创伤专科见长）、切尔西及夏洛特皇后医院（Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital，是伦敦西区主要的妇产专科医院）。以上五所医院均为帝国理工大学附属医院，同属NHS系统，也就是我们中国人平常所熟知的“公立医院”。在电生理手术间以及心导管室，还有一些日间手术或者介入手术需要手术室护士以及麻醉医护人员辅助下才能完成，心外科重症监护室（CICU）也由麻醉医生负责管理。

作为心胸专科医院，哈默斯密斯医院的术后疗程是这样的：一般心脏外科手术完成后，患者是带气管导管送至CICU的A6病房继续治疗，拔管后再转入普通病房。大多数胸外科、普外科、妇科以及肾移植手术术后患者，在手术间拔除气管导管后被送至PACU。PACU可以同时监护8位术后患者，当日值班的PACU护士5-6人负责患者的术后监护、术后镇痛泵的安装以及患者的转运。待患者苏醒平稳后胸外科、肾移植病人送CICU继续监护，普外科以及妇科患者送至普通病房。以上内容是我三个月研修期间对伦敦及研修医院情况的了解介绍在此与大家分享。

团队Hammersmith Hospital合影

临床学习感悟

我参观学习的重点是观摩心外科手术。期间我也曾跟随刘老师在门诊学习，在英国无论门诊还是病房查房，医生是不穿白大褂的，约定俗成的要求着正装，接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为根据研究得出结论，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服。门诊病人都是预约就诊，例如心胸外科门诊每日一般预约15个病人左右。由于病人是由GP转诊而来，因此病史、体格检查结果、初级的辅助检查等都已经很清楚地呈现于医师面前。病人、医师相互之间非常的尊重和信任，见面时亲切的问候，耐心而详细的询问和解释病情，期间会开一些小玩笑，气氛轻松自如，离开时礼貌和友善的告别都让我记忆深刻。门诊病人等待时都非常安静。每个病人完成就诊后，医师用一个麦克讲明病人的病情及诊断处理意见，相应的软件会将声音转化为文字信息自动录入电脑网络。由于预约病人数量少，医师有充裕时间为病人解释病情、治疗措施、并发症、预后等。虽然效率较低，但医患之间沟通顺畅，关系和谐，这是我们虽然无法做到但应努力去做的。

Hammersmith医院门诊

病房分为普通病房和私人病房。普通病房收治享受NHS福利的病人，私人病房收治自费病人。普通病房也分三六九等，有单人间、双人间、三人间和多人间。查房时或术前访视非常注重礼貌，和患者平等交流，称呼病人均用Mr. Ms.等尊称；非常注重保护患者隐私，每张床均设有隔离布帘，查房时或术前访视时将布帘完全拉上。整个过程不急不躁，优雅而绅士。

欧洲医院一般将手术室称为“Theater”是非常贴切的。手术室就如同外科医生展示自己精湛手术技艺的“舞台”，外科医生尽心尽力的完成每一台手术就像是演员在舞台上完美的展示了自己的艺术，应该颇有成就感。我参观学习的重点是观摩心外科手术。整个手术室8个手术间，其中心胸外科手术间3个，每年大约完成1000余台心胸外科手术。每个手术室均配有一个麻醉间，麻醉医生首先在麻醉间为手术病人实施麻醉，然后手术医师插尿管，进行初步的消毒（心脏手术几乎全身消毒）后，转运到手术台进行手术。这里一台手术的麻醉由一名Consultant带至少一名Junior Doctor及一名麻醉护士完成，其他参与手术人员包括手术医生2-3名，器械护士1名，巡回护士2-3名。每位医护人员均一丝不苟，执行规范不打折扣。一台手术结束后，巡回护士做地面、仪器、手术床等的消毒，清理垃圾并准备下一台手术物品。而这时候接台手术的患者已经麻醉完毕，推入手术室，又可以接着进行下一台，衔接非常紧密（这里的医护人员没有固定午餐时间，非常简单，可能只是一杯咖啡或配点小点心，随时补充）。

学习近三个月有以下几点体会：

1.舒适化医疗，人性化服务。这是我此次学习期间最深刻的体会。患者与医护人员的关系是平等、友好、互相尊重的，医护人员会注重患者就诊的各个环节，使其就医过程安全而舒适，很多的细节可以说明这一点。以患者进入手术室后为例，麻醉医师与患者见面后，非常礼貌的与患者打招呼，称呼为gentleman或lady，有时还要握着患者的手缓解其紧张的情绪，在核对患者信息时也不会拘谨，像老朋友在聊天；为了减少患者的痛苦，留置尿管全部在患者全麻后进行；当手术结束唤醒患者时，辅料覆盖后，才停止吸入地氟烷或七氟烷，让患者取半坐位，等待患者自然清醒，不大声呼叫、拍打、反复吸引等暴力促醒。另外，非常注重保护患者隐私，即使患者已经全麻，也要关闭麻醉间的门；患者的盖被要随时覆盖，为了保暖，也为了保护患者；为患者拍照时，不得暴露患者的面部或个人信息。

2.医疗器械先进且齐全。工欲善其事，必先个利其器，这家医院的医疗器械非常先进，所用的麻醉呼吸机、监护仪、血气分析仪、TEE（经食道超声）、体外循环机，手术用的器械等都是优质品牌和最新型号，功能齐全。

3.手术核查非常严格，恰如宗教仪式般，充满神圣和使命感。首先，患者由护士接入麻醉间，加上麻醉医生、麻醉护士三方核查病人的姓名、住院号、出生年月及让患者亲自查看自己的签名（在英国，手术、麻醉协议书等一般由患者本人签署），此次核查由麻醉医生主持。在为手术病人切皮前，三方人员齐聚病人身边，由手术医生主持进行第二次安全核查，首先团队每个人都要简要介绍自己及自己的职责，核查内容除了基本信息外，还包括医护各方陈述自己关注问题，应对措施等。相敬如宾，通力协作。

4.术中患者的保温措施全面而到位。首先，每个手术患者都要进行体温监测，根据监测结果采取相应的措施，其次，保温措施全面，包括患者体表除术中始终有覆盖物（两层布单，既保温又不会太重，且清洗消毒方便）；术中输液全程加温；每名患者术中均应用Bair hugger温度控制仪控制患者体温，由于保温及体温监测措施周密，患者苏醒后未发现低体温、寒战等情况发生。

5.每位患者均穿着弹力袜、双下肢应用间歇压力充气装置来预防深静脉血栓的形成。

6.除术中遇大出血或严重低血压外，术中输液较少，主要通过血管活性药物维持血流动力学的稳定。

总之，虽然我所参观的医院在手术技术方面与我们相比并无明显差异，但整个围手术期的管理水平应该比我们更胜一筹，这样就会使患者平稳安全度过围手术期，减少了各类并发症的发生，做到完全快速的康复，非常符合我们国内目前正在积极倡导的快速康复外科的理念。

设备齐全的麻醉间

严格的术前核查

应用Bair hugger温度控制仪控制患者体温

弹力袜及双下肢应用间歇压力充气装置

三个月的时光短暂而美好，通过这次英伦之行不仅在专业领域开阔了视野，也了解了英国医疗体制、文化传统等方面与我们的差异，英语口语及专业英语也有了很大程度的提高，特别是英国同行们致力于为患者提供舒适化医疗，人性化服务的理念以及促进患者快速康复等方面非常值得我们借鉴和学习。三个月的学习生活必将成为我人生经历中的一笔巨大财富，回国后我将继续沉淀吸收，结合我们的医疗体制、环境和现状，逐渐运用到实际工作中。

回国后工作计划

三个月的时光短暂而美好，通过这次英伦之行不仅在专业领域开阔了视野，也了解了英国医疗体制、文化传统等方面与我们的差异，英语口语及专业英语也有了很大程度的提高，特别是英国同行们致力于为患者提供舒适化医疗，人性化服务的理念以及促进患者快速康复等方面非常值得我们借鉴和学习。三个月的学习生活必将成为我人生经历中的一笔巨大财富，回国后我将继续沉淀吸收，结合我们的医疗体制、环境和现状，逐渐运用到实际工作中，今后工作计划如下：

1.通过各种渠道了解本专业国际先进理念与知识，结合本单位实际选择开展，如大力开展TEE（经食道超声）技术在心脏外科手术及在合并严重心血管疾病患者实施非心脏手术中的应用，以进一步保障患者围术期安全。

2.合理优化工作流程，如根据本院实际情况，逐渐建设麻醉间，以解决连台手术衔接不紧密，工作效率低的问题。

3.注重舒适化医疗，人性化服务，提高围手术期患者的安全性和舒适性。如改善对患者的服务态度，时刻考虑如何优化患者的就诊体验，最大限度的减少患者的痛苦为己任。

4.加强体温监测，完善患者术中保温措施，逐渐通过为患者穿医用弹力袜，使用间歇压力充气装置、做好术中血流动力学管理等一系列措施，减少患者围术期并发症，使患者安全快速地康复。

5.通过各种渠道，如定期阅读英语文献、逐渐开展英语交班及汇报病例等形式学习英语，特别是年轻医师，整体提高科室的英语水平，以选派更多的医师赴境外进修学习，也能更快的胜任为留学生授课的教学任务。

6.与学习科室建立长期联系，在临床、科研及转化医学等领域开展合作与交流。

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