如何在不增加财政负担的情况下实行全民免费医疗

—— 支持马云等建全国连锁“四合一”医联体 的十大理由（三） 

前些天有一篇《我病了，社会也病了》的帖子刷爆了朋友圈。后又有群友发来此帖作者的申明，说此帖不是他所写。在我们《用四合一医共体谋居民健康》微信群讨论此问题时，有群友说，虽然此帖的作者是假的，内容也可能是编造，但群众看病负担过重却是真的。还有群友提出，如果我们也学习古巴的全民免费医疗，那么全国所有患者就能看得起病了。 

古巴从门诊、检查、住院、化验、手木、甚至病人住院期间的餐费，一律免费，这种医疗保障力度让国人青睐和向往。不过古巴的医疗是采用政府包办和包养方式，浪费严重，因而现已让政府背上了沉重的财务包袱。古巴财政预算的一半用于免费医疗和免费教育，而用于工农业生产和其它方面的财政投入却很少，因而严重制约了其它方面的经济和社会发展。

要在我国实行全民免费医疗，目前最大的困难是各级财政无力承受。那么能否有一种方法，在不增加政府、企业和个人现有筹资负担的情况下，也能让所有城乡居民（包括城镇职工，下同）享受免费医疗待遇？笔者觉得答案是肯定的。方法当然是：开源与节流。

如何开源？措施有：

其一，改变我国现有“撒胡椒面式”的政府医改投资方式。
也就是改“供需兼投”（还包括药品“零差价”财政补贴等）为“集中投需方”，还可以说是改“直接投供方”为“间接投供方”。应当说，政府现在投供方力度最大的是基层公立医疗机构。可是投资的结果却是，像不少媒体报道的“钱往下走，病人往上走”。现实情况是：钱投得越多，医务人员的惰性越大，大多数地方的基层医疗机构看病的人越来越少，造成大量的人力、物力和财力的闲置和浪费。不如把这些财政投入直接用于提高城乡居民的医疗保障水平。财政集中直接投需方（即城乡居民），再让供方（即医院）通过其优质服务吸收更多的医保基金生存和发展，这比由政府直接分配给供方要公平得多，也有效得多。如果采用“集中投需方”的方式，就能将全国城乡居民的医保报销比例在较大程度上第一次提高。

其二，取消现有的医保个人账户，集中进入医保社会统筹。

该作法，一方面能减少患者本来只需门诊的，却为了有报销，花医保更多的钱去住院造成浪费外，还可以盘活每年大量沉淀的医保基金。这样，又能将全国城乡居民的医保报销比例第二次提高。

如何节流？措施 ：
本人一直在呼吁，政府和社会支持和鼓励马云等具有雄厚经济实力和强大互联网平台及强烈社会责任感的社会力量，创办全国连锁“四合一”医联体（这种连锁医联体不是一家独大的，应有多家竞争）。什么是“四合一”医联体？网上已有不少资料详细介绍，简单的说是非行政垄断，让居民有自主选择医联体（医共体）签约自由，实行“钱（医保基金）跟人走”，且规模更大的罗湖和天长式医共体，也可称中国式凯撒医疗集团（以下简称“四合一”）。运用“四合一”的理由：

其一， 能最有效的控制医保基金的浪费和流失。

因为一直以来，我国的医疗和医保领域存在两种不合理的机制：即“医院自己点菜让别人买单，导致乱点菜”（即信息不对称）的机制，以及“张三和李四共花王五的钱，不花白不花”（即第三方付费）的机制。由于有这两种不合理的机制，因而至少会导致以下7种现象：非合理用药、非合理检查、非合理诊疗、非合理住院、非合理医药采购、非法骗保、非法接受医药回扣等现象（简称“7非”现象）。虽然国家采取了诸如药品“零差率”、药品“集中招标采购”和“药占比”等行政措施，可是由于医院也一直在“上有政策，下有对策”，让上述行政措施收效甚微。由于有“7非”存在，一个感冒本来只要十几元或几十元，却往往要花几百元甚至上千元，费用不知要翻多少倍；由于有“7非”存在，原本不需要住院、不需要做手术，结果住了院，做了手术，本来只要几千，却花了几万，甚至十几万，也翻了若干倍；由于有“7非”存在，医院原本没有发生的病例，通过医患合谋伪造病例，套取大量医保基金；由于有“7非”存在，许多药品的零售价却是出厂价的十几倍。这些都是我国的医保费用支出年年攀升和许多地方医保基金入不敷出的重要原因。

如果采用了“四合一”，由于“四合一”的核心作法是“紧密型医疗集团 + 住院、门诊和基本公共卫生按人头付费”（即凯撒集团的保费“自负盈亏”）的作法，变医院“自己点菜让别人买单”为让医院“自己点菜由自己买单”，并去除“第三方付费”机制，那么医联体的“7非”现象将会有根本性的改变。由于连锁“四合一”不再仅仅是政府垄断（政府当然也可以办）的公立医疗机构，不再有“大锅饭”机制，也不再是人人都想咬一口的“唐僧肉”，工作效率也会明显提高，运行成本也会进一步降低。通过遏制“7非”现象 + 改变“大锅饭”机制，我国的医保基金的使用效率可以提升若干倍，那么就能将全国城乡居民医保的报销比例第三次最大幅度的提高。

其二，能让居民少生病、不生大病和晚生病，从而减少医保费用的发生。
由于“四合一”是让医联体“自己点菜由自己买单”，那么医联体必然会充分利用其发达的社区服务网络和强大的互联网技术，积极、主动的做好各社区居民的预防保健和健康管理工作。由于这种服务模式有内在动力，就能变现在是政府“你要我做”，为今后是医联体“我自己要做”的家庭医生“签约服务”心态，从而彻底改变现在普遍存在的居民“被签约”和“只签约不服务”的状况。如果“四合一”能把这方面工作做好，能让社区居民少生病、晚生病和不生大病，那么也能为医保节约一大笔费用，就可以将全国城乡居民的医保报销比例第四次大幅度提高。

其三，能通过发达的互联网医疗技术和平台，减少转诊转院成本。
如果是马云等社会力量办全国连锁“四合一”，除了会有分布全国的社区服务网络外，还会建立若干技术超强，能治疗各种疑难杂症的全国医疗中心。这样，就完全可以通过远程医疗技术，将更多的患者留在当地治疗，能让更多边远乡村的大病和重病患者方便快捷的享受到全国医疗中心的优质服务，从而减少患者的转诊转院成本（包括患者和家属的经济负担和体力消耗），同时也能减少连锁医联体成员单位之间的信息交流成本和管理成本。这样，就能将全国城乡居民的医保报销比例第五次提高。

如果有这种全国连锁网络，那么《流感下的北京中年》作者岳父的转院就不会有那么多的周折，就会变得容易、轻松得多。

通过上述5项开源、节流措施，实现5次提高医保报销比例，就能在不再增加政府和企业及个人筹资负担的情况下，将医保报销比例从现在的60%左右（包括个人自费项目），再提高40%左右，让所有城乡居民享受100%的医保报销比例（即免费医疗）应当完全没有问题。

在我国实行免费医疗，还需要解除业界和学界普遍存的以下两种思想顾虑：

一是担心在实行免费医疗后，由于人的贪婪本性，会有大量患者因完全没有费用意识而向医方提出不合理要求，导致医疗资源大量浪费。笔者觉得，这一问题在医院“自己点菜让别人买单”的机制下存在是必然的，因为这样做（比如无病开药），对医方并无坏处。可是在医院“自己点菜由自己买单”的机制下发生这一问题的概率极小，因为这样做，对医方绝无好处。没有医方的支持和配合，患者的不合理要求很难实现。所以在实行免费医疗后，所释放医疗需求的程度也很有限。

二是担心人口老龄化会对医保基金支付造成的压力。笔者认为，随着人口老龄化，费用支出会逐年增加，但增长的速度不会太快，就目前的开源与节流措施所产生的效果，完全有承受人口老龄化所带来费用增长压力的能力。

虽然通过5次提高医保报销比例，能让医保报销比例提高到100%，但笔者并不主张在我国目前就实行全民完全免费医疗，而主张先实行基本免费医疗，也就是将全国城乡居民的现有医保报销标准提高到90%以上，患者个人付费控制在10%以内（包括所有个人自费项目），贫困患者还可以特殊照顾。待条件成熟时，再实行完全免费医疗也不迟，先不一步到位。

笔者提出此主张是出于以下两个方面的考虑：

一是为了降低对医保基金的管理难度。回想我国当年的公费医疗，当看病开药个人完全不用掏钱时，药厂就把药品包装做得很漂亮、精致（有不少包装可以做茶杯和花瓶）。不少人为了得到这种包装便到医院无病开药，回家把药倒掉留下包装。如果患者个人支付了一定费用，就不会出现把药倒掉的现象。尽管在医院“自己点菜由自己买单”的机制下，发生这一问题的概率很小，如果个人支付一点费用这种概率就会更小。

二是随着科技的不断进步，今后就会有新药、新医药材料和新医疗设备不断问世，也将会不断被列入医保报销范围，因而也会不断增加医保基金的支付压力（比如在《我不是药神》中的格列卫等一批抗癌药已进入了医保目录），同时也考虑到人口老龄化的压力，所以也应留有余地。

通过开源和节流，能在不增加政府、企业和个人医保筹资负担的同时，能让城乡居民都享受基本免费医疗，那么如何保障医疗服务质量显得更加重要。笔者觉得，如果能通过“四合一”的机制，有效的遏制“7非”现象，进而有效控制医保基金浪费和流失，那么政府就可将一直以来用于监管医保费用的大量人力、物力和财力全部转移到监管医疗服务质量上来,从而大幅度提高医疗和医保服务质量的监管效果，让城乡居民真正享受到质优的从基本免费到完全免费的医疗健康服务。

也许有人担心，马云等社会力量创办全国连锁医联体，会不会与当地现有公立医联体（医共体）及其它医疗机构的医务人员抢“饭碗”？其实这种担心是多余的，只要医务人员自己有真本事，无论跟谁干活都会有饭吃。马云等大佬们在他们总部绝对派不出那么多医务人员和管理人员到全国各地的医共体去执业，都会在当地聘请。真正有本事的肯定比现在工资要高。

最后需要说明的是，由于时间关系，一时还未找到准确数据进行计算，所以文章暂且作定性分析，而非定量分析。笔者写此文章的目的也是为了抛砖引玉，期待有更多专家对此进行更加详细、深入和准确的分析研究。

附：

什么是“四合一”医联体（也称医共体）？ 有以下四个“合二为一”：大医院与社区医疗机构合二为一（即建立紧密型综合性医疗集团）；点菜与买单合二为一（即实行保费按人头付费，也叫保费自负盈亏）；防病与治病合二为一（即将医疗保险上升为健康保险）；乐于与善于合二为一（既重视现代医院管理又懂得现代医院管理）。

参考资料：《 当前医联体面临的难题如何化解：用市场配置资源建“四合一”医联体》