【RWS】真实世界研究实践专家共识（连载2）

三、真实世界研究目前存在误区

1. 真实世界研究与传统临床试验

传统临床试验的核心是随机化对照试验设计，即将受试个体进行试验组和对照组的随机分配，以避免个体差异对试验的影响，然后对受试样本进行特定的试验干预以获取临床试验证据； “真实世界研究”涉及到干预性研究和观察性研究两种类型，多数情况下是观察性研究（见图2）；“真实世界证据” 并非要去取代传统的临床试验证据在药物评审中的地位，而是提供一种新的补充证据，二者的比较见图3 及表2。

图3真实世界证据与临床试验证据的比较

表2传统临床试验与真实世界研究对比

2. 真实世界研究= 观察性研究

真实世界研究有时会被简单的理解为观察性研究，这种认识并不全面，从本质上讲，研究问题决定了研究设计，研究设计决定数据获取方式和过程。尽管真实世界数据来自于真实条件下的数据，这不代表研究设计只能基于观察性研究。

3. 真实世界数据都是医疗大数据

医学领域的大数据（big data inmedicine） 涵盖范围广泛， 尚缺乏统一和公认的大数据分类系统，根据数据收集内容的差异，可分为：①常规医疗数据，包括个人健康和医疗数据（如人口社会学特征、诊断、实验室检查、影像学检查、医嘱、手术、成本数据等），即我们通常所指的医疗大数据（healthcare big data），其典型实例包括医院电子病历库（EMR）等；②在部分或全部收集常规医疗数据的基础上，根据特定研究目的收集生物标本检测的检测数据（如基因组学、蛋白组学、代谢组学检测等）[2]。

从本质上讲，医疗大数据满足真实世界数据的所有特征， 属于真实世界数据。但真实世界数据涵盖的范畴显然比医疗大数据更广。其中一个核心要素是：真实世界数据并不一定要求数据达到海量，也不一定强调数据的多样性等。

4. 真实世界研究属于低级别研究证据

我们处在循证实践与决策的时代，研究证据是提高临床和医疗决策效率的核心基础。真实世界研究的结果用于临床和医疗决策时被称为真实世界证据。一部分人认为，真实世界缺少严格的方法学控制，研究结果存在较大偏倚，故完全忽略真实世界证据。实际上，这种理解是片面的，循证医学最佳研究证据不一定都来自于RCT（随机对照试验）。

首先，针对不同的临床医疗具体问题，最佳研究证据可能存在差异，最佳证据的判断首先要区分临床研究问题，针对不同研究问题，最佳证据来源可有不同。其次，即便针对同一研究问题，研究设计不完全代表证据的强弱。

四、真实世界研究流程

真实世界研究遵循临床研究的基本准则和规范，真实世界研究环境和数据来源越复杂，研究设计、数据处理和分析技术越复杂，真实世界研究流程见图4

图4真实世界研究流程

注： 1. 临床问题

临床问题可分为背景问题（backgroundquestion）和前景问题（foreground question），背景问题是关于疾病的一般知识性问题，如“什么是肾病综合征”，“肝硬化治疗药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题，如“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？” 等，前景问题是循证临床实践中的主要问题，主要分为病因、诊断、治疗和不良反应4 类问题。

2. 循证“PICO”原则

在遇到临床问题时，要根据“PICO”原则将问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO 常作为检索时的关键词）。

P（patient/population）：患者的临床特征；

I（intervention or exposure）：关注的处理措施或暴露因素；

C（comparison）：对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；

O（outcome）：关注的结局指标

3. 举例：

3.1 临床问题：结核性心包炎患者是否需要用糖皮质激素治疗？

3.2 PICO 原则：

P- 成人结核性心包炎患者

I- 抗痨+ 糖皮质激素治疗

C- 单纯抗痨

O- 死亡

3.3 可回答的问题：糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者的死亡风险？

图2 RWD、RWS、RWE之间的关系