有关良性前列腺增生最全解读与汇总

对于全科医生来说，详细了解前列腺增生的病因发展预后对缓解患者的焦虑至关重要。今天我们杏树林私人医生团队的张欣荣医生就来聊聊前列腺增生那些事儿。（张欣荣医生，杏树林医疗团队全科医生，本科及硕士毕业于天津医科大学，专业方向为内分泌与代谢病。）

一

良性前列腺增生（BPH） 

正常21至30岁男性的前列腺平均重20克，此后重量变化很小，除非发生良性前列腺增生（BPH），前列腺的重量才会有改变。

前列腺增大的程度和尿路症状的程度并不十分相关，诊断时需要基于前列腺的大小及症状，一般诊断标准为前列腺体积＞30mL，且国际前列腺评分（IPSS）较高。

BPH病因

（1）激素：年龄增大可引起雄激素/雌激素失衡，且随着年龄的增高，会发生前列腺间质-上皮相互作用的改变，以及前列腺干细胞数量的增多，从而引发疾病。

（2）前列腺炎：前列腺炎可增加前列腺增生的风险。

临床表现

临床上，前列腺体积大小及下尿路症状之间的关系很小。

临床表现主要包括2个方面：

排尿症状包括 ：排尿延迟、间歇性排尿、尿流弱、排尿紧张、尿不尽和排尿后滴沥。

憋尿症状包括 ：尿频、夜尿和尿急。     

良性前列腺增生的患者可能伴有肉眼血尿或镜下血尿。如果有血尿，需要进一步排查是否有其他方面的问题，比如膀胱癌、尿路结石等问题。

总的来说，大概有1/3的BPH患者有轻度的症状需要治疗，1/3的BPH患者症状一直维持稳定，还有另外1/3的BPH患者在不治疗的情况下即可自动缓解。

并发症

常见的并发症有急性尿储留、反复泌尿系统感染、肾盂积水、肾衰竭等。

另外，目前还未发现前列腺增生增加前列腺癌的证据。

二

鉴别诊断

在临床上，疾病千变万化，症状表现也是错综复杂的。为此，我们需要根据患者的主诉，与其他疾病鉴别，并排除其他疾病的可能的。

临床上，良性前列腺增生需要与以下疾病进行鉴别诊断。

尿道狭窄 ：若有骑跨伤病史或既往实行过泌尿外科手术，伴有梗阻症状，考虑可能存在尿道狭窄。可通过逆行尿道造影、膀胱镜检查发现异常。

前列腺癌 ：直肠指检发现前列腺结节或不对称与前列腺癌的表现一致。PSA 较同龄人增高。游离 PSA 较低。PSA 增高速率超过每年 0.75 ng/mL。

尿路感染和急性前列腺炎 ：出现发热、排尿困难、耻骨上或腰痛。尿液分析可发现脓尿和阳性尿培养结果。

神经源性膀胱 ：不自主膀胱收缩患者出现憋尿异常。常见于血管疾病、帕金森病、多发性硬化症或糖尿病伴神经病变患者中。

膀胱癌 ：血尿、耻骨上疼痛、膀胱痉挛及排尿异常。尿液分析时显示镜下血尿。膀胱镜检查有异常发现。超声和 CT 等影像学检查时显示异常膀胱肿块及侵袭表现。

三

诊断评估 

病史

结合患者的年龄、排尿症状、憋尿症状。

体格检查

直肠指诊发现弥漫性增大的前列腺、无触痛。

检查的项目

尿液分析、血肌酐和PSA，除外感染、结石、肾功能不全和前列腺癌等。尿的细胞学检查、泌尿系统超声、残余尿检查、膀胱镜检查通常是不需要的，除非考虑肿瘤或者结石、神经源性膀胱时可以做以上检查。

评分

目前较通用的评分量表为IPSS评分和QOL评分，是一种主观的评分方法，可以用来评估症状的严重程度并监测治疗的效果。

国际前列腺症状评分表（I-PSS）

总的评分范围是0-35，并按以下标准分为轻、中、重三个类型：0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。

生活质量指数(QOL)评分表

四

治疗

BPH 患者的主要治疗目标是改善下尿路症状，包括排尿和憋尿，以改善生活质量。

下尿路症状治疗成功的一个较为宽松的定义可能包括：减轻令人烦恼的排尿和憋尿习惯，并在治疗后 4-6 个月时将残余尿量减少 50%。一般而言，手术治疗在永久性减轻下尿路梗阻症状方面疗效更强，而药物治疗则具有创伤小或微创的优点。

轻度疾病 ：国际前列腺症状评分 (IPSS) 评分为 0- 7 分

IPSS 显示只有轻度症状的患者可进行观察性处理。可以先进行行为调整，例如： 

  • 在就寝前或出门前避免进食液体

  • 减少温和利尿剂（如咖啡因和酒精）的摄入量

  • 连续2次排尿可以更彻底地排空膀胱

  • 可以坐着排尿而不是站着排尿

  • 如果行为干预后依然不能减少患者的困扰，可以起始药物治疗。

中至重度疾病 ：IPSS 评分 8-35 分

对于不需要手术的中至重度 BPH 患者，最初的治疗中可使用α受体阻滞剂、5-α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶-5 (PDE-5) 抑制剂等。

三种药物的基本情况

α受体阻滞剂

多在几天左右起效，副作用较少，耐受性好。α受体阻滞剂是BPH最常用的处方药。它通过放松膀胱颈，前列腺囊和前列腺尿道中的平滑肌来对抗膀胱出口的阻塞。

5-α-还原酶抑制剂

在前列腺较大、超过 30 g 的患者中，应考虑使用 5-α-还原酶抑制剂进行基础治疗，联合α受体阻滞剂、PDE-5 抑制剂或非甾体抗炎药。

对于需要药物治疗但不能耐受α受体阻滞剂且不以尿路刺激症状（尿频、尿急、尿失禁）为主要表现和不伴随的勃起功能障碍的患者，使用5-α-还原酶抑制剂治疗是合理的。但起效较慢，通常需要治疗6至12个月。5-α-还原酶抑制剂通过减少前列腺的大小起作用。

磷酸二酯酶-5 (PDE-5) 抑制剂

虽然有关疗效的证据有限，但考虑可以使用PDE-5抑制剂治疗勃起功能障碍和轻度或中度症状（IPSS <20）的BPH患者。PDE-5抑制剂可以增强α-1-肾上腺素能拮抗剂的降血压作用。

进行药物治疗后，患者应每 6-12 个月重新评估一次药物治疗及应答。

如果患者存在以下情况，应将其转诊至泌尿科医师处，以进行诊断和实行手术治疗：

  • 药物难治

  • 直肠指检结果发现不对称增大、结节

  • PSA 增高或 PSA 增高速度加快

  • 进行经直肠超声 (TRUS) 活组织检查和适用情况下的癌症治疗

  • 出现结石、复发性血尿或尿路感染等并发症或出现尿路潴留

手术治疗的方式

经尿道微创治疗 (TUMT)、钬激光前列腺剜除术 (HoLEP)、光选择性汽化切除术 (KTP) 、经尿道前列腺切除术 (Transurethral resection of the prostate,TURP) 或经尿道前列腺汽化切除术 (TUVP)等。

具体采用哪种手术方式需经泌尿专科医生评估。

【参考文献】

[1]up to date：Epidemiology and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia

[2]up to date：Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia.

[3]up to date：Medical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

[4]BMJ：良性前列腺增生https：//bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/208