骨科急诊常见骨折处理——下肢篇

踝关节骨折

踝关节骨折是常见的骨折，老年女性踝关节骨折发病率最高。体重超重和吸烟是踝部骨折的危险因素。大部分踝关节骨折是单踝骨折，约占66%；双踝骨折占25%；三踝骨折占7%；开放性骨折很少见,只占踝关节骨折的2%。踝关节是负重关节,站立时承受1.25倍体重，运动时承受高达5.5倍体重，距骨在踝关节内精确匹配，是其负重的基础，踝部骨折治疗的效果取决于是否获得了精确的解剖复位。

一、临床评估

典型表现：踝关节疼痛、肿胀、畸形、触痛、活动受限。

了解患者的受伤机制，区分高能量损伤与低能量损伤。

拆除原有的固定材料，进行皮肤及软组织评估，特别是开放损伤必须评估软组织情况。

评估足趾远端的血供情况，判断有无血管损伤。

除外合并的损伤：容易漏诊的合并损伤包括跟腱断裂、距骨外侧突骨折、跖骨骨折、跟骨前突骨折。

二、影像评估

标准的踝关节正侧位片，必要时行踝穴位片及内翻应力位片。重点阅片内容包括：胫距角、胫腓关节腔宽度、Shenton线和硬币征。

建议常规行踝关节CT检查，有助于仔细观察骨折块的大小和位置，通过对比下胫腓联合增宽的情况，判断下胫腓韧带是否断裂。

三、踝关节稳定性的评估

· 稳定性骨折

单纯外踝骨折:当骨折发生于下胫腓联合远端，移位<5mm，无内侧副韧带损伤或距骨移位，且无腓骨短缩者，为稳定性骨折。

单纯内踝损伤:单纯内踝骨折是稳定的，但有报道指出存在5%-15%的骨不连发生率。

· 不稳定性骨折

外踝骨折:合并韧带损伤；距骨移位；外踝骨折位于下胫腓联合以上；腓骨短缩或移位超过5mm者，均属于不稳定性骨折。

四、处理措施

保守治疗的指征：

· 单纯外踝骨折；

· 无移位的或稳定的骨折；

· 无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折；

· 由于全身或局部条件的影响,病人不能接受手术治疗。

手术治疗的指征:

· 因软组织嵌人无法手法复位者；

· 可能造成距骨移位或踝穴增宽的不稳定型骨折；

· 远端胫腓关节分离；

· 开放骨折；

· 超过关节面25%、关节面移位超过2mm的后踝骨折。

· 垂直压缩型骨折；

手术目的：

· 首要目的是踝关节面的解剖复位；

· 恢复下肢正常的对位、对线关系；

· 恢复踝关节负重、旋转、内外翻等功能；

· 恢复正常的行走步态。

胫骨干骨折

胫骨干骨折是最常见的长骨骨折。正常人群中，年发病率为26例/100000。男性高发年龄31-40岁,女性41-50岁。由于胫骨前内侧面位于皮下,缺乏肌肉组织的包裹，开放性骨折多见(占胫骨干骨折的24%；胫骨干的血液供应来自单一的营养血管，一旦胫骨中下1/3骨折，仅依靠骨膜血管供血，局部血供差。因此，胫骨干骨折愈合不良和骨不连发生率高。

一、临床评估

首先进行全身检查，除外有威胁生命的合并损伤和全身多发性骨折，特别是需要检査临近的膝关节和踝关节是否受累。

评估皮肤软组织情况：接诊患者后，应除去所有现场的临时固定物，进行皮肤和软组织损伤状况的评估。

开放性骨折软组织损伤的Gustilo& Anderson分级：

· Ⅰ级：低能量损伤,皮肤裂伤<25px,伤口清洁或轻微污染。

· Ⅱ级:通常为低能量损伤，皮肤裂伤>25px，没有广泛的软组织损伤、肿胀、撕脱。

· Ⅲ级：高能量损伤，分为三个亚型:

· ⅢA：广泛软组织挫伤、肿胀，但有足够的软组织覆盖，即使裂伤伤口<25px,也属于该类型。

· ⅢB：广泛软组织缺损，没有足够的软组织覆盖，伴有骨折端外露、骨膜剥脱;常伴有伤口严重污染。

· ⅢC：合并需要手术修复的血管损伤。

闭合性骨折软组织损伤的Tscherne分级：

· 0级：软组织正常或轻微损伤。

· Ⅰ级：浅表软组织损伤,伴有骨折部位、局部的皮肤擦伤或肌肉挫伤。

· Ⅱ级：深部软组织损伤，有污染，伴有骨折部位、局部的皮肤擦伤或肌肉挫伤，张力大，有水疱。

· Ⅲ级：有广泛的皮肤挫伤或挤压伤，张力大，有水疱，合并骨筋膜间室综合征或大的血管损伤。

评估血管、神经的损伤情况：

腓骨小头骨折时，应该除外腓总神经损伤；当胫骨近端骨折移位眀显，要警惕胫神经及动脉分支血管的损伤。

查体时应注意比较患肢和健侧肢体远端动脉搏动和毛细血管充盈时间，当患肢检查提示患肢有异常时，应复位骨折，检查患者踝肱指数或血管超声情况。如果踝肱指数<0.9，应进行血管造影检查。当患肢远端无脉及出现缺血症状时，应行CT血管成像检査，或急诊造影检査，明确血供损伤情况，并尽早手术，固定骨折并修复血管损伤。

即使受伤当时可以触及足背动脉搏动，也不能掉以轻心，应动态观察下肢血供情况，避免出现动脉血管的延迟性栓塞。

排除筋膜间室综合征:

最可靠的征象：患肢张力性水疱、足趾被动牵拉痛。

由于各个间室内走行的肌肉、血管和神经不同，各间室压力增高后出现的的特殊体征如下：

前骨筋膜间室：被动屈曲踝关节/足趾时疼痛；第一趾蹼区麻木；踝关节/足趾主动背伸无力。

外侧筋膜间室：被动内翻足时疼痛；足背麻木；足外翻无力或力弱。

后浅筋膜间室：被动伸展踝关节时疼痛；足背外侧麻木；足、踝跖屈无力或力弱。

后深筋膜间室：被动伸展踝关节/伸展足趾疼痛；外翻足时疼痛；足底部麻木；足趾、踝关节跖屈无力，足内翻无力。

需要急诊手术切开减压的指征:

· 间室压力>30mmHg，间室压力低于舒张压30mmHg。

· 足趾被动牵拉痛并进行性加重。

· 筋膜切开减压宁早勿晚、宁可错切也不能延误，否则后果是灾难的。

二、影像评估

标小腿全长X线片，包括膝踝两个关节。

确定骨折的部位及形态，是否合并膝关节及踝关节伤。

是否存在隐匿性骨折线：术中有再移位的可能性

是否存在高能量损伤的粉碎性骨折。

是否存在骨量减少、肿瘤转移及陈旧性骨折。

骨折块间移位的距离：提示骨块间有无软组织卡压，提示软组织损伤程度严重。

软组织内是否存在气体：排除开放性骨折，以及特异性感染，如气性坏疽等。

慢性损伤(应力骨折)：在X线平片不能确诊时，通过ECT或MRI检查可以帮助确诊。

当怀疑存在动脉血管损伤，应行CT血管成像、血管造影或超声检查。

三、处理措施

非手术治疗胫骨骨折，减少了感染风险，但是却增加了难以接受的肢体短缩、旋转不良或成角畸形，严重地影响了患者的功能。

对于骨折复位丢失或保守治疗失败，遗留以下畸形的患者均需要手术重新矫正：

· 5°的内翻/外翻畸形。

· 10°的前后成角畸形，向后成角比向前成角更难接受

· 10°旋转畸形，内旋比外旋更难被接受。

· 37.5px的短缩畸形。

· 骨皮质接触<50%。

急诊手术的指征：

骨筋膜间室综合征，血管神经损伤，开放骨折，断肢再植。

需要手术治疗的指征：累及关节的胫骨干骨折，同侧胫骨和股骨骨折(浮动膝)，多段骨折，干骺端和骨干过渡区的骨折以及对功能要求高的患者。

手术时机：

除上述急诊手术指征以外，其他手术时机均应综合考虑患者的全身状况，以及局部的损伤因素。

如果患者受伤后就诊及时，且有手术指征，此时局部软组织尚未出现明显的肿胀、水疱，手术应尽快进行。

如果患者伤后8~24h就诊，此时患肢往往明显肿胀，皮肤可有张力性水疱，排除开放性骨折和骨筋膜间室综合征后，应将手术延期7~14d，待皮肤条件允许后再行手术。

如果患者骨折移位压迫皮肤，必须先将骨折复位，可行牵引，抬高患肢，并密切观察病情的进展情况。

股骨转子间骨折

股骨转子间骨折占成年人总骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%。老年人多发，平均发病年龄是66-76岁。女性多发，女性的高发病率与绝经后骨骼的代谢异常密切相关。

一、临床评估:

外伤后髋部疼痛，活动受限，无法站立或行走。

典型表现：下肢短缩，外旋畸形通常>45°。

患侧大转子部可出现肿胀或瘀斑，转子间部压痛明显，轴向扣击足跟可引发髋部剧烈疼痛。

常合并有桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、肋骨骨折、脊柱压缩骨折，应加以排除。

股骨转子间骨折会伴有隐性失血，人院后注意评估和监测患者的血流动力学情况及检验指标。

老年患者在入院前及人院后，常常会有延误，饮食摄入减少，因此入院后还应注意生化检查，评估水、电解质情况，避免脱水、电解质紊乱、应激性溃疡等。

应该在术前应行下肢静脉超声检查，评估下肢静脉血栓情况，术前、术后应用低分子肝素、Xa因子抑制剂（利伐沙班）等进行抗凝血治疗，避免下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。

二、影像评估

骨盆正位及髋关节侧位：常规检査，一般能够确诊。

CT检查及三维重建：可进一步判断骨折移位程度和方向，观察隐匿性骨折线，排除肿瘤病变。

磁共振检査：可发现一些隐匿性的转子间骨折；排除肿瘤等导致的病理性骨折。

三、转子间骨折稳定性的评估

骨折不稳定的临床表现：

严重的旋转畸形，或严重的肢体短缩畸形。

股骨近端后内侧失去支撑：影像学可见小转子骨折块较大。

股骨头颈与股骨干之间明显移位：影像学可见股骨头颈部和股骨干失去接触。

逆转子间骨折：臀中、小肌向外、上方牵拉近端骨块，内收肌向内侧牵拉远端的股骨干，骨折端形成较大的剪力，属于极不稳定性的骨折。

严重骨质疏松，Singh- index评估低于3。

骨折粉碎：影像学可见骨折粉碎，骨块分离。有时正位相并不明显,但在侧位相上会看见明显粉碎的骨折。

四、处理措施

· 保守治疗

转子间骨折的保守治疗比手术治疗的病死率明显增高。原因是卧床使原有的内科疾病加重，同时还可以引起坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓等并发症。

保守治疗仅适用于内科疾病重，不能耐受麻醉和手术的患者。对于意识不清，不能自主活动的患者，或者伤前已经失去活动能力的患者，应该给予保守治疗。

伤前能够行走，但因内科疾病不能实施手术的患者，应进行牵引治疗，并通过穿戴防旋鞋等，避免短缩、外旋畸形愈合。持续牵引8~12周后复查X线片，若骨折愈合，则逐步负重行走。

伤前失去行走能力的患者，可以在控制疼痛的基础上，鼓励病人早期坐轮椅活动，以避免卧床导致的全身并发症。

· 手术治疗

转子间骨折患者多为老年人，长期卧床会引起各种并发症。因此，只要患者能够耐受手术均应接受手术治疗。

手术目的

对骨折进行坚强固定，实现早期离床活动，避免卧床并发症，降低病死率。

恢复髋关节的正常功能，防止内翻、短缩畸形等并发症。

手术时机

一旦患者病情稳定，应尽快进行手术；无内科疾病，或内科疾病较轻者，手术风险较小，应该在48h内尽快完成手术；内科疾病较重，手术风险相对较大，需进行内科调整，一且病情允许，应尽快手术；内科疾病严重，手术风险非常大，或不能耐受手术，应该放弃手术，否则会加速病人的死亡。

参考文献：

1.唐佩福,王岩,等著.解放军总医院创伤骨科手术学:创（战）伤救治理论与手术技术[M].人民军医出版社,2014,07.

2.王金成,常非,等译.日本骨科新标准手术图谱：下肢骨折脱位[M].河南科学技术出版社,2016,01.

作者：叶猛  主治医师

合肥市第二人民医院  骨科