【患者安全】药剂师帮助患者提高服药依从性

2019

03/06

肖明朝

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如果有一种方法可以显著改善健康状况，减少医院和护理院的住院人数，并节省1,050亿美元的医疗支出，将会怎样呢?

How Pharmacists Can Help Ensure That Patients Take Their Medicines

编译自：Humaira Ameer, Sachin H. Jain, Harvard Business Review, JANUARY 31, 2019,图片自来网络

如果有一种方法可以显著改善健康状况，减少医院和护理院的住院人数，并节省1,050亿美元的医疗支出，将会怎样呢?有这样一个绝好的机会: 更加系统地关注服药依从性。当卫生保健专业人员使用“服药依从性”这个术语时，我们真正指的是患者是否按照处方服药。令人震惊的是，大约在一半的情况下，他们没有遵守，而不遵守的后果是严重的。

一项关于该话题的研究发现，在美国，每年约有12.5万人因不遵守服药依从性而死亡，因此，世界卫生组织认为，提高依从性干预措施的有效性对人口健康的影响可能远远大于改善具体医疗方法。美国医疗保险和医疗补助（Medicare and Medicaid）中心有多种慢性疾病的患者，他们往往服用多种药物，在美国所有医疗支出中所占的比例过高。

认识到改善这类患者照护的重要机遇，Anthem公司旗下服务于Medicare和Medicaid的CareMore Health推出了一个项目。我们实施该项目旨在利用药剂师的临床专业知识，找出服药不依从的原因，并制定超个性化的解决方案，以更好地服务我们的患者。

我们发现: 患者不服药的原因有显著差异；因此，为了提高依从性，需制定个性化解决方案。这与过去努力在整个人群中应用单一的解决方案有很大的不同。

筛选约250名依从性差的患者纳入项目，然后将他们分为两组: 干预组和对照组。这些患者通常患有多种慢性疾病，并需服用多种药物，但他们因为没去开处方药和按期补充药物就没有服药。项目要求所有诊所的药剂师使用一切合理的措施来提高干预组患者的依从性。

药剂师与患者进行了面对面和电话的交流，以了解他们为什么没有按照处方服药，并制定了个性化的照护计划，以提高依从性。我们发现一些共同点: 患者的讲述反映了他们所面临的挑战以及可以帮助他们的解决方案。大约三分之一的患者告诉我们，他们被复杂的药物治疗方案压垮了。一个叫斯坦利的病人在电话里说，他每天需注射胰岛素多达5次。与此同时，斯坦利的餐前胰岛素是基于“调整量”，这意味着他必须在每餐前监测自己的血糖水平，以确定他需要注射多少单位胰岛素。斯坦利退休了，每天下午都要照看放学回来的孙子和孙女。他说每天外出时很难随身携带血糖仪和餐前胰岛素。不出所料，斯坦利用“压力大”和“沮丧”这样的字眼来描述他对自己的药物治疗方案的感受。此外，近一半的患者说，他们不明白开某些药物的原因和这些药物该怎么用。另一位病人安娜告诉说，她只有在血糖水平高的时候才会注射胰岛素。毫无疑问，安娜的血糖仍然处于危险的高血糖状态。虽然一些患者报告说费用是坚持治疗的障碍，但更多的患者坦言是因为自己的认知功能。许多老年患者说，他们记不起自己什么时候服药或是否服药。劳拉说有一天早上她把药片洒在柜台上了，她记不起哪个药片装在哪个瓶子里了，于是就把它们全扔了。

总的来说，我们发现每个病人平均约有两个影响其依从性的因素。我们团队开始工作就明确目标是消除这些因素。例如，斯坦利的护理团队调整了他的药物治疗方案以使其减轻负担，给他每天只需注射两次的胰岛素制剂。两个月时间，他的A1c值（表示血糖水平），从9.8%降到了7.7%。

在很多情况下，临床护理团队花了很多时间来给患者宣教药物知识。一位药剂师向安娜解释了维持胰岛素和餐前胰岛素之间的区别，以及它们如何共同作用来调节血糖水平。让她注射预混胰岛素和口服药物来简化治疗方案，这意味着她每天只需注射两次胰岛素。为了避免更多的混乱，CareMore的药剂师打电话给Anna的零售药店停止所有旧的胰岛素处方。他通过家访处理了安娜所有过期的药物，创建了一个新的易于阅读的药物清单，并把她的药物相应的放到贴有早上，下午和晚上标签的药盒中。安娜的血糖控制得到了显著改善。

许多解决问题的方案都很有创意。例如，在亚利桑那州的图森市，药剂师遇到这样一位病人，她因为外面太热而不常开门。结果，当送货服务人员把她的胰岛素留在门廊上时，它会在华氏115度的高温下变质。于是药剂师找了一家当地的独立药店来给这位病人提供胰岛素。这家药店为病人安排送货时间，并确保她在送货者离开之前把胰岛素放在冰箱里。

药剂师根据了解到的老年患者面临的具体障碍，相应调整了自己的做法。例如，把药瓶换成预先分类和按剂量包装的药盒和药袋，这样病人就不会搞错是否错过服用剂量。同时，这些包装很容易打开，这让弗兰克这样68岁、双手因关节炎难以打开药瓶又羞于告诉自己妻子的病人也能自己打开。

老实说，这一系列创新带来的成功令人吃惊。为了验证我们的发现，项目组与南加州大学的一个生物统计学小组合作，观察实验并验证结果。研究结果显示，与对照组相比，干预组患者的药物依从性提高了46%，对照组患者接受医生和护士的常规护理，但没有药剂师的特殊干预。依从性差的问题像我们最古老的药物一样久远，它基于一种简单的信念，即病人总是按照我们的期望行事。事实上，我们在这一领域的早期研究表明情况并非如此。

虽然还有很多东西需要学习，但我们并不是在等着实施我们所谓的“依从性文化”。首先要清楚地认识到病人可能并不总是遵循医生和护士的建议，我们需要不断地尝试理解其中的原因。虽然我们的项目中出现了一些共同的原因，但我们发现，任何一位患者服用或不服用药物的原因往往是非常个人化的。可以在临床团队中安排药剂师，以确定依从差的原因，并仔细制定解决方案。我们的照护团队，包括临床药师，现在的标准做法是定期检查每位患者的用药依从性数据。我们的口头禅是：药物依从性是我们的问题，而不是病人的问题。随着药剂师和药房开始在提供医疗服务方面发挥越来越大的作用，我们相信，加强超个性化药物依从性的关注将显著节约医疗费用，更重要的是，将改善护理质量。

只有当我们确保病人服用时，最好的药物才有效。

【作者】