医疗案例丨掩盖误诊篡改病历 医院承担全责

案情回放

2013年10月，梁某因近半年来经常发烧到天津医科大学总医院就诊，经影像学检查，发现梁某左上肺有肿物，当即收治入院。后完善检查进行胸强化CT，诊断为左肺上叶软组织肿块，考虑为肿瘤。为完善检查建议患者进行穿刺活检和PET检查（正电子CT，用核素葡萄糖标记的代谢强化检查，可以发现高代谢组织，作者注），但患者不同意进行检查，最后决定进行手术诊断治疗。

2013年11月18日在全麻下进行左侧开胸探查，术中行左肺上叶切除，纵膈淋巴清扫术。但术后病理回报为左肺上叶肉芽肿性病，考虑为结核病，同时支气管旁淋巴结同样肉芽肿性病变。

同年12月梁某到海河医院继续住院治疗，前后三次检查结核菌涂片均为阴性，但抗结核杆菌抗体为阳性（748.5U/ml），病理会诊（左肺上叶）肺组织中见类上皮细胞肉芽肿伴多核巨细胞及干酪样坏死，符合结核病。进行系列抗结核治疗8天后患者出院。

鉴定

本案经法院委托天津市医学会鉴定，但医学会以患方认为医方提交的证据材料（原始病历）与患方手中的病历复印件内容不符，因涉及到《手术记录》内容不一致，认为该关键性证据出现重大的篡改痕迹，故不同意该原始病历作为鉴定依据进行鉴定为由，将该案退回。

天津市法医学鉴定中心鉴定梁某的损伤程度构成8级伤残。

争议

患方认为院方在诊疗过程中存在检查不完善，诊断不明，误将结核按照肺癌行左上肺叶切除，纵膈淋巴结清扫术，造成患者伤残的重大过错。院方发现自己的重大过错以后，不但不积极与患者协商治疗方案及补救措施，还擅自篡改原告的病历，意图掩饰自己的重大过错。应推定院方承担全部责任，据此索赔近60万元。

院方对患方提供的病历复印件上加盖的“天津医科大学总医院病案统计科病历复印专用章”提出真实性、完整性质疑，但在印章鉴定中又不能提供双方认可的对比样本，致使无法进行印章真实性的鉴定。

一审

天津市和平区人民法院审理后认为，根据病历检查结果和海河医院的后续检查情况，院方存在漏诊、误诊的情况。

另外院方存在更改手术记录的行为，将术前诊断：“肺癌（cT2N2MO）”改为“左上肺肿物：肺癌（cT2N2MO）？”、将术后诊断：“肺癌（cT2N2MO）”改为“左上肺肿物：肺癌（cT2N2MO）？”、将“肺癌标本取出”改为“肺叶标本取出”，同时手术时间也有更改。院方所做更改意图掩盖其误诊的过错，属于篡改病历。

据此法院判决医大总医院承担全部赔偿责任，赔偿患方各项损失合计35万余元。

总结

本案是天津为数不多的未经鉴定而给予院方较高责任比例的案例，根据侵权责任法第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。

但是在实务中，这个条文如何理解争议却不小。从患方的角度来看，发生医疗纠纷后本就处于对医方的不信任中，如果出现病历前后不一致的情形一定会激化矛盾，进而追求医方承担全部责任；而对法官来说，发生篡改病历的情况下往往也面临着鉴定无法进行的难题，虽然北京一中院的白皮书中指出了法官对鉴定过于依赖是普遍问题，但是医疗纠纷确实是专业化程度非常强的一类纠纷，法官凭法律知识和社会经验无法做出责任判断，不能也不敢仅依靠篡改病历这一条就要求医方承担全部责任。

回到本案，除了存在篡改病历的情形外，前期的漏误诊是本案最大的硬伤，肺结核并不排除手术治疗方案，但根据专家共识，手术治疗结核适用的是常规药物无效、大咯血、侵犯支气管等严重结核病的治疗。本例肺结核很可能属于远端散播的非开放性结核，症状并不明显，根据海河医院后期检查痰中也没有结核菌，仅有结核抗体阳性，属于不典型的肺结核。

临床中通过穿刺活检可以明确肿物的性质，如果病理发现结核干酪则可以进行专门的抗结核治疗，或者进行PET检查，也可以排除癌症。但患者拒绝进行这两项检查，患方对手术的后果同样存在一定的过错，根据经验判断如果正常进行鉴定，院方很可能仅承担不超过50%的责任，但是篡改病历的行为彻底把自己推向了悬崖边缘。所以这个案例给医方更多的意义是，直面错误，通过承担责任反过来提高技术水准，这才是我说的纠纷化解中“教学相长”的意义吧。

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