医保项目人次融合付费

目前，我国医保支付方式改革在2017年6月28日国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国办发（2017）55号文件明确了方向：总控同时增加病种付费的比重，降低项目付费比重。以及当前实践的病种分值方式的点数法总控付费，其主要还是参照按服务项目量化费率后，将患者根据所患疾病种类或轻重化分成不同群体来细化支付，不同群体之间采用不同的方式支付，而同一群体间采用相同的方式支付。还没有在同一群体间在同一次支付款中把支付款分成若干部分来支付。把全部的医疗费用打包，其不足我们已是很明了了。在作者看来，应将同一份医疗费分成若干部分打包，不同打包部分使用不同的方式支付，让其取长补短，发挥各自优势的同时，却弥补各自的不足，才能达到综合激励与约束的效果。

总额控制虽好，但有不足：首要问题是医院步调一致，集体超支；其次是轻症入院；再者是推诿重症病人；以及不能像DRGs一样按质付费。病种分值点数法总控虽有类似DRGs按质付费机制，并有助于分级诊疗，但亦有不足：诊断升级；分解住院；降低服务质量；轻症入院等。如何发挥两者的长处，而又摒弃两者的不足，一个支付方式既可达到类似DRGs按质付费，同时又促使医院从自身利益出发不希望均次费用超支，推诿重症病人，轻症入院，降低服务质量等情况发生。为此，作者从总额控制实践出发，提出了项目人次融合付费。项目人次融合付费能更好更有效地满足上述要求。

1.医保支付方式的235标准

作者在工作之余归纳总结认为：一个好的医保支付方式必须同时符合以下标准——235标准。何谓235标准？2代表二个自动调节：自动调节促使医院违规的难度增大，违规的成本增大，违规的风险增大，违规的收益减少甚或损失。自动调节促使医院主动合法、合规、合理诊治收益不减少，还有奖励。即所谓的激励与约束。3代表三重目标：首要目标就是保障医保基金收支平衡和制度的运行安全。其次能有效激励医疗机构合法、合规、合理诊治病人，在控费的同时，保证医疗服务质量，同时个人负担不重。再者必须积极促进医疗系统内部与医院内部各部门之间医疗服务高效率，促进医疗服务资源合理配置，服务资源与利用高效率，发挥医保对医改的基础性作用，同时还必须对未来先进医药有一个可及性。医保支付方式的目标应是同时实现上述三重目标，而不仅仅是其中的某一重目标。5代表五个条件：①医疗服务补偿计价单元难于随意增减和升级性（切断增加项目服务医院获利的空间，以及诊断升级）。②医疗服务补偿计价单元不可分解性（单纯考核均次费用时人次易分解）。③伪医疗服务单元（轻症入院，刷小处方拉新人头）难于进入计价性。④供需双方（医院与患者）在医保利益上不可调和性，这样供需双方必定会实时相互监督，促使自身利益不受伤害的同时，也就保证了医保的利益不受损害。⑤医疗服务质量和合理医疗需求可保证性，以及对未来先进医药的可及性。第一至四条是提高医保控费效果的有力措施。但是忽略了第五条，再好的医保支付方式也失去了意义。它不仅仅是建立医保基金的使命所在，更是提高医保基金使用绩效的内在动力所在。同时适度的、可控的过度医疗是医疗服务质量的保证，是防止抑制医疗创新有益途径，是对实现未来先进医药可及性的最有效方式。上述五个条件必须同时满足，而不是仅满足其中一个或几个。

根据上述标准，目前所有的医保付费方式均不能同时满足。然而，作者习惯将本人在《医保总控指标的调适》一文中提出的按项目付费占比与按总控指标支付占比联合调整的医保支付方式称之为——项目人次融合付费，可更好更有效地满足上述235标准，将是不错的医保支付方式。

2.项目人次融合付费

2.1按项目付费占比与按总控指标支付占比联合付费。从市场经济角度看，医院作为一个市场经济主体的独立法人同样具有法人的一般特征：考虑成本的消耗和利润的获取，决策时用边际成本等于边际收益来使利益最大化。项目人次融合付费就是充分考虑上述基本特征，为了激励医院控制均次费用不超支，将基金支付款分成二部分来支付。即：总费用=按项目付费额+按总控指标支付额。先按项目打折支付一部分费用，剩余费用不再按项目支付，而是按总控指标支付。只要医院的均次费用与指标一致，则支付的总基金数相等。只要当医院的均次费用与指标不一致的时候就出现奖罚了。从而降低医院增加项目服务给医院带来的收益，才能更好地激励医院控制均次费用不超支。然而我们控制的标的是列支数，为此将列支数换算成基金申拔数时，就用换算公式进行转换：基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。

先从另一个角度分析医疗费的构成。在按项目付费时，总费用=个人支付额＋基金支付额；基金在年底做预算调整时分成二部分调整，基金调整总额=基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b（其中a＋b=100%, a>0、b>0）。a、b为各自占基金支付额的百分率，a即项目支付百分率，b即总控指标支付百分率。为了便于理解区别均次费用与总控指标，作者将总控指标中的均次费用称之为均次标准费。均次标准费的实质与DRGs疾病组费率一样是一种预先确定的补偿费率。

为进一步激励医院控制均次费用不超支，还可以对均次费用在均次标准费70%-100%的医院再给予分段累计奖励，低于均次标准费70%的不再奖励，因再奖励有可能导致医院有意降低医疗服务质量。同时调整均次费用指标下达的方式，进一步减低医院均次费用超支带来的次年预算指标的增加，从而达到综合激励控费的效果。

2.2均次标准费用下达。均次费用指标下达要取消单纯的“历史数据法”，引入所有与均次费用有关的因子来共同确定。一个医院的均次费用与之有关的因子至少有三：医院近三年的均次费用、医院住院病种分值均值、同期同级别医院的均次费用。事先确定上述三项的不同权重比例L、M、N（L＋M＋N=100%，L、M、N>0），可推算出各医院的“均次标准费”。医院均次标准费=同级别医院均次费用×医院均次标准费综合指数。医院均次费用指数=医院均次费用/同期同级别医院均次费用；医院住院病种分值均值指数=医院病种平均分值/同期同级别医院病种平均分值；医院均次标准费综合指数=医院均次费用指数×L＋医院住院病种分值均值指数×M＋N。

3.项目人次融合付费的特点

项目人次融合付费依据如下假设：即假设统筹区内有多个层次、级别的医院，然而同一层次级别医院中有多个医疗技术、医院管理水平没有质的差别的医院；它们在治疗具有性别，年龄，个人体质，疾病种类分布又没有质的差别的不同人群时（每个人群中人头数足够大），医保经办机构认可这些医院在医疗技术，医院管理上效率差异产生的医疗成本消耗的不同，但为了促使统筹区内各医院提供适量的医疗服务，提高医院内部的管理效率和成本控制意识，在支付“利润”时，有充分的理由给同级别各医院相对相同的人次平均“利润”支付。

项目人次融合付费的特点很明显，它把一个“人次” 看成一个整体服务单元，这个单元中没有考虑医疗服务质和量的区别，也就是说医院生产的产品没有质和量的差别，却获得了相同的“利润绝对数”。然而事实不可能是这样，由于疾病种类的多样性和复杂性，以及个人体质的差异性，导致病人总是有重有轻，医院对不同的患者服务质和量总是有多有少。医保限定的是这个行业整体的平均利润率，并没有限定这个整体中的个体通过改革自己降低成本消耗，吸引“人头”来提高利润率和利润的机会。项目人次融合付费便会是目前我国过渡时期较为现实的选择，因为，在我国目前的医保体制下项目人次融合付费只需要确定a、b与均次标准费。项目人次融合付费是DRGs支付方式的简化，但又不仅仅是简单化。因为融合方式对医院主动控制自身均次费用低于均次标准费时有补贴作用，反之则相反，对控制医疗费不力造成医院均次费用高于均次标准费时有处罚作用，从而可以进一步激励医院加强管理，改善医疗服务质量，防止过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长。

项目人次融合付费还可促使医院乐意提供最小化的资本消耗服务，和最大化的劳动消耗服务。但医院会使二种要素消耗总和达到给定水平，从而达到职工福利待遇最大化，更是可有效防止病种分值法医院降低医疗服务质量。

假设某医院在一时间段内服务的人头数足够大（若无特别说明，为了能简明扼要说明问题，以下图示曲线都作了简化处理），有图示1：

图示1

注：1. A、B、C、D均次费用为M0

2. B、C、D均次费用为M-

3. A、D按实支付；且A不纳入计算医院均次费用M-，并控制在医院总人头数的3-5%。

4. B、C按项目人次融合支付，并分别用M标、3M标补贴支付（M标表示均次标准费）。

5. 实付总费用=A＋B＋C＋D。

6. DRGs是用疾病病例组合划分分组，并提供相应的价格补偿标准；而按项目人次融合付费相当于用医院自身的均次费用来划分分组，并提供以之相对应的价格补偿标准。

我们首先假定，医院在按项目付费下，其营业利润率是一个固定值，并假设某医院在一时间段内服务的人头数足够大，有人次平均收益-均次费用关系曲线和人次平均利润率-均次费用关系曲线。A表示按服务项目付费曲线，斜率为1（因为医院的均次费用就等于人次平均收益）。B1表示项目人次融合付费时项目付费部分效应曲线，B2表示项目人次融合付费时人次付费部分效应曲线，B表示项目人次融合付费曲线为B1+B2。并假设在0.7M标-M标再分段累计奖励有:0.7M标-0.8M标为x%，0.8M标-0.9M标为y%，0.9M标-M标为z%{有0%＜z＜y＜x，且z+y+x＜3×（B的斜率-n），n表示在均次标准费点上可变成本占总收益的比例，M标表示均次标准费，x%、y%、z%是奖励百分率}，0.7M标以下不再奖励，因为再奖励有可能增加促使医院降低医疗服务质量追求效益，损害参保人利益的风险。有图示2：

图示2

注：1.A表示项目付费曲线；B表示项目人次融合付费曲线（B=B1+B2），B1表示项目人次融合付费时项目付费部分效应曲线，B2表示项目人次融合付费时人次付费部分效应曲线。

2.M分表示医院的均次费用分担限额。

3.r0表示医院的边际人次平均利润率，有r0=（边际收益-边际成本）/边际收益。

4.A、B相交于M标 。

从上图分析，不难发现项目人次融合付费时人次平均收益-均次费用关系曲线斜率变小，出现一个相对平缓的平台期。在此区间内，医院的收益不会因为均次费用低而明显减少。相反，我们可以再来比较医院人次平均利润率-均次费用关系曲线，项目付费曲线是斜率为正的曲线，正因为如此才会有医院追求收益时与均次费用呈正相关（均次费用越大收益越大，利润越大，利润率越高）；而项目人次融合付费斜率为负的曲线，与项目付费曲线斜率相比发生逆转，呈负相关（均次费用越大收益虽大一点，利润亦大一点，但利润率却明显降低）。医院过于追求收益会使利润率下降更明显，出现资本收益率明显下降，隐性成本加大。再仔细比较项目人次融合付费时人次平均利润率-均次费用关系曲线与DRGs付费和按人头付费时的人次（人头）利润率-人次（人头）医疗费用曲线走向相同，都与项目付费时曲线相反。之所以出现上述结果，其原因就是项目人次融合付费与DRGs付费和按人头付费一样确定了一个医疗服务价格体系。所以，项目人次融合付费与按人头付费和DRGs付费一样会产生医疗系统高效率和医院内部高效率效应。

关于z+y+x＜3×（B的斜率-n）的简单推导（简化为线形关系推导）。B表示项目人次融合付费曲线，C表示项目付费时可变成本曲线（简化为可变成本任何时候所占人次平均收益比例相同即通过原点的直线），C1为C的平行线。则有ab段即为再分段奖励段0.1M标×（x+y+z）的值，必存在下列关系ac＜Od，因为若ac＞Od则出现在0.7M标时利润绝对数反而大于M标点时，不尽合理。现将坐标轴平移至（M标，M标）后，于是在新坐标轴下0.7M标变为-0.3M标，曲线B和曲线C1都是通过新原点的直线，并把-0.3M标代入曲线B和曲线C1方程有：ab＜C1曲线的斜率×-0.3M标-B曲线的斜率×-0.3M标。即：z+y+x＜3×（B的斜率-C的斜率）。见图3：

图示3

不难看出，项目人次融合付费是目前X市X区执行的总额控制和DRGs思维的融合。总额控制的核心是控制医院的均次费用、复诊率及其增长率；以及为了防止过度抑制医疗技术的创新和医院推诿危重病人，允许一部分特殊费用外溢。DRGs对项目人次融合付费的启示便是标准预设“均次标准费所形成的利润绝对数”产生的医疗系统高效率和医院内部高效率；人为在医疗系统中设定一个均衡价格，虚拟出近似完全竞争市场，促使系统内各成员间以及成员内部间高效率；把临床路径的选择交给医院和医生，而对医疗服务结果的监督留给医保经办机构。所以，项目人次融合付费是目前X市X区执行的总额控制的加强版，改进版；同时又是DRGs的简化版，实用版，可操作版。其实际上是一个标准预设加标准后设的混血儿，它有效克服了单独应用时各自的缺点，却充分发挥各自的优势。因此，项目人次融合付费兼有总额控制和DRGs产生的共同优点，却克服了DRGs医院会有意把诊断升级、分解住院、降低服务质量以及操作执行困难的特点；同时又有效克服了总额控制时医院担心次年预算压缩，预算逐年减少，力求医院自身的均次费用等于预算均次费用的效应。

4.激励与约束机制 

4.1激励机制 

4.1.1激励分配机制。其实，纵观现今医保支付方式可以发现按人头付费和DRGs付费很好地做到了激励控制付费和供需双方在医保利益上不可调和性。作者得到启发设定均次标准费。1、医疗服务市场中极大的信息不对称导致市场失灵，而难于界定的公共物品与私人物品、生活的必需品与生活的奢侈品、消费的弱弹性与强弹性的双向特征又使政府失灵。只有按人头付费，DRGs付费都是政 府（或医保）将市场机制中的结果——均衡价格（按人头付费的人头费率和DRGs付费的疾病组费率）直接插入医疗服务市场，控制信息不对称，从而导致医院利益导向正向化，而项目人次融合付费同样如此直接向医疗服务市场插入结果均次标准费——均衡价格，将市场的利益导向机制正向化。2、门诊按人头付费与DRGs付费其成功因素之一在于收入分配权保留给了医院或医生，从而最大限度地激励了医院或医生。其从市场角度出发制定的“超支完全自理、结余完全归已”的简单游戏规则在项目人次融合付费中同样得到了完整体现。不再注重医疗“实际费用”是否合理，疲于“查明细”；而是将工作重心转移到对医院提供的医疗服务结果的监督。

假设有三个同级别的医院A、B、C（为了简化问题，暂没有把人次人头比考虑入内），在年初医保给各医院的住院总控指标列支均次费用均是10000元。年终时三个医院的情况分别是：

A列支均次费用为12500元、服务8000人次、其中自理自费费用2000万元、自负费用2000万元、总基金支付8000万元、总列支1亿元、列支申拔系数为0.8、总医疗费用1.2亿元。

B列支均次费用为10000元、服务10000人次、其中自理自费费用2000万元、自负费用2000万元、总基金支付8000万元、总列支1亿元、列支申拔系数为0.8、总医疗费用1.2亿元。

C列支均次费用为8333.33元、服务12000人次、其中自理自费费用2000万元、自负费用2000万元、总基金支付8000万元、总列支1亿元、列支申拔系数为0.8、总医疗费用也是1.2亿元。

再假设a、b二个系数年初设定的是a=60%、b=40%。如果改用项目付费占比与按总控指标支付占比调适时支付即出现奖与罚如下：

Ｂ医院均次费用与指标相等，所以刚好拿到了与按项目付费时一样多的总额，也就没有奖励或处罚。Ａ医院均次费用超出指标很多，所以与按项目付费时相比，处罚了。Ｃ医院均次费用控制很好，所以与按项目付费时相比，奖励了。不难发现，总控指标支付部分变量仅与人次有关，平均每人次支付的费用绝对值相同。若把人次人头比考虑入内后，变量即变为人头数，人头则是无法分解的。

相当于先按项目算一遍，基金为8000万元，之后按项目打折先付60%4800万元，剩余40%的基金3200万元，不再按项目支付，而是按总控指标支付。然而我们控制的标的是列支数，为此将列支数换算成基金申拔数时，就用公式（基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数）转换。如果医院的均次费用与指标一致则与按项目付费计算出来的基金数是一致的。只有当医院的均次费用与指标不一致的时候就出现奖与罚了。从而降低医院增加项目服务给医院带来的超额利益，才能更好地控制医院追求均次费用超支。

4.1.2激励多劳机制。上例也不难看出，医保并没有限定医院服务的量（人头数），也没有限定这个行业中的个体通过改革自己降低成本消耗，吸引“人头”来提高利润率和利润的机会，仅仅是限定这个行业整体的平均利润率。所以医院完全可以使自己的服务质量在一定的合理区间努力增大其服务量（人头数）争取市场份额，利润才会最大。

4.1.3激励提高医疗服务质量。引入医院住院病种分值方式对均次费用的下达，从而达到激励医院多服务高病种分值的患者提高医疗服务质量，同时助力分级诊疗。例如：假设，在统筹区内有A、B、C、D、E、五家三级甲等综合性医院，医保经办机构确定各医院平均指数为1，总指数为5，5.01为保留二位小数四舍五入导致。见下表（如无特别说明，以下数值都是作者为了演示说明提出的假设数）：

再假设已设定医院自身均次费用权重L为25%，医院自身住院病种分值均值权重M为55%，同期同级别医院的均次费用权重N为20%。则有下表各医院住院均次标准费综合指数：

为了尽可能减少其它浮动因素的影响，我们还可以统计各医院近三年的数据作为依据计算。不难看出，只要各病种间分值设定科学、合理将出现上述情景，A医院人次数最少，但病例质量较高，相应指数自然就高；反之，C医院人次数最多，但病例质量较低，相应指数反而较低。医院只有努力提高医院自身的医疗技术水平和医疗服务质量，才可能提高自已医院在同级别医院之间下年度的综合指数。

接上例：假设经测算统筹区内三甲医院平均住院均次标准费允许上涨5%,即为9559.83×1.05=10037.82元，则有以下各医院住院均次标准费。

可见，在同级的医院中，医院D控费最好，病种分值质量又高于同级别医院 2%，结果次年的补偿费率——均次标准费增长最快，实惠最大。反之，医院C控费最差，病种分值质量又低，结果次年的补偿费率——均次标准费增长最慢，并不利于医院长远利益。然而，医院A控费与病种分值质量最匹配，医保乐见于这样的一批医院发展壮大，不抑制未来对先进医药的可及性。

另一方面更重要的是对控制医院推诿重症病人和轻症入院亦有一定的作用。因为推诿重症病人和轻症入院都将导致医院次年病例病种分值均值指数下降，从而导致次年均次费用指标的减少。

在多地的点数法实践中证实，只要医院住院病种分值设计的科学合理就可以有助于分级诊疗。

为此，引入医院住院病种分值方式对均次费用的下达至少有四个作用：一是可捉进医院提高医疗服务质量；二是可激励控费；三是推诿重症病人和轻症入院对医院有一定的处罚；四是有助于分级诊疗的形成。

 4.1.4进一步激励医院收治重症病人。激励医院收治重症病人，其实质更重要的是控制医院推诿重症病人。可设定：对医疗费在医院均次费用二倍以内的费用使用“单倍”的均次标准费来补贴计算；医疗费二至四倍的使用“三倍”的均次标准费来补贴计算；大于四倍的按实支付，将会有更好的激励效果。将更好地控制医院推诿重症病人。

4.2激励约束机制

4.2.1激励控费机制。项目人次融合付费在激励控费上有三重方式：在激励分配机制上已经简述了最重要的一重机制，即要将项目与总控指标分开打包支付。第二重激励方式是上述均次费用下达方式，革除了均次费用单纯的“历史数据法”，引入所有与均次费用有关的因子来共同确定下达，切断了医院追求均次费用超支可获取超额利益的动力。第三重方式是增加对均次费用控制在0.7M标至M标之间时分段累计奖励，将更进一步控制医院追求均次费用超支。三重激励方式层层递进，互为补充，缺一不可，否则其激励效果将大打折扣。上述三重方式还有利于革除医疗技术水平低的医院其均次费用反而比医疗技术水平高的医院高的不足。

设定均次标准费，就相当于人为设定了一个完全竞争市场中的需求与供给的均衡价格，任何医院都必须接受这个价格的指导，高于这个价格对自己是不利的，会降低利润率。在低于这个价格服务时，却可以提高资本的收益率。因为使用这一方式支付时，将出现一对矛盾，追求自己的均次费用近可能超过均次标准费接近均次费用分担限额时会出现资本的收益率降低，而劳动的收益率升高。反之则相反，追求自己的均次费用近可能低于均次标准费时会出现资本的收益率升高，而劳动的收益率降低。这样必将引导医院在决策时综合考虑资本和劳动共同产生的边际成本等于边际收益。也就是说这样有利于克服单独使用按服务单元支付时，医院有意降低服务质量的可能；以及有效克服单纯使用按服务项目支付外加均次费用分担限额时，医院刻意追求自己的均次费用等于均次费用分担限额的作用。医院只要自已的服务质量在这个区间只需考虑合理医疗，合理用药，合理检查，不会受到为创收方面的压力而对患者进行多检查、多开药、开贵药；才能发挥资本与劳动的最佳效益，使自己获得最大利润。

4.2.2激励医院控制医疗服务质量。例如：可考虑将均次费用分担指标设定为当医院均次费用超出均次标准费110%以上的部分，医院分担50%；其主要目的是为了进一步加强医院对医疗服务成本的控制和意识。则人次平均收益-均次费用关系曲线和人次平均利润率-均次费用关系曲线会加急发生逆转，当曲线B与曲线B1相交后，医院的利润和利润率出现负值。

同时若医院将实际均次费用控制在0.7M标以下时虽可大幅提高医院自身的资金收益率，却会明显降低自己的净利润，这必将有效控制医院降低医疗服务质量。

如此一来,医院只有将均次费用控制在0.7M标至1.1M标内，在此基础上扩大人次数，对自己才是最有利的。然而当均次费用控制在0.7M标至1.1M标区间时，我们可以通过调整参数a、b和M标以下奖励标准x、y、z就可使得其相临两年间每个人次综合收益几乎相等。这样一来就又回到了激励控费、多劳和提高与控制医疗服务质量机制，只要医院将自已的服务质量控制在这个区间，只需考虑合理医疗，合理用药，合理检查，不会受到为创收方面的压力而对患者进行多检查、多开药、开贵药；才能发挥资本与劳动的最佳效益，使自己获得最大利润。医院只有使自己的服务质量在此合理区间努力增大其服务量（人头数）争取市场份额，利润才会最大。有图示2变为图示4：

                       图示4

4.3约束机制

4.3.1考核分担指标的设定。分担指标主要涉及两个方面：一是均次费用超均次标准费多少开始分担以及分担的比例是多少？此项已在上述激励医院控制医疗服务质量中作出了分析。二是人次人头比超过多少开始分担以及分担的比例是多少？对于此项可考虑设定当医院人次人头比在复诊率指标在100-105%之间的部分，医院分担50%；105%以上的部分，医院分担80%。其主要目的是进一步控制医院分解人次；复诊率指标可以是医院近三年的均值，也可以是根据权重比例将医院近三年的均值与同期同等级医院的均值综合计算值。

4.3.2进一步控制轻症入院。医院有意用小处方来平衡自己的均次费用不超均次标准费，从而达到假象增加人头数以便套取增加预算。为此，首先可将医院的医疗费分布结构与全区医疗费分布结构对比，将医院住院平均费用20%以下人次占比超出应有比例的人次按比例视为无效人次，不予支付（当然亦可设定为30%或40%以下的人次占比）。20%以下人次占比应有比例可根据事先设定的医院20%以下人次占比近三年均值与全区当年均值的权重比例推算。例如：作者在《医保总控指标的调适》一文中提到的区内某医院，假设医院与全区20%以下人次占比的权重均为50%，并假定医保对超出部分分担30%，经计算2013-2015年该医院20%以下人次占比加权均值为24.36%，则该医院在2016年调整后无效人次百分比为：[（24.36%×50%+14.15%×50%）-34.27%]×70%=-10.51%。之后再设定费用最小的3-5%的病例（人头）不纳入计算医院的均次费用，并且按实支付。以此控制医院降均次费用和轻症入院。

4.3.3控制诊断升级。医院可能将诊断升级从而抬升自身的住院病种分值均值指数，但这一行为并不影响医保对全部同级医院的付费总额，却可以改变同级别医院之间的分配比例。建议建立“专家病历评审机制”、“行业自律机制”给他们一个相互监督平台，这必将导致医疗行业内部相互监督与自律，并促使医生选择适当的临床路径治疗。

5.展望

5.1引入DRG分组对均次费用的下达。若时机成熟，还可引入DRG分组的方式并对医疗质量，医疗技术水平，医师工作绩效、时间效率的评价等进行加权，对医院的均次费用指标进行下达。同时对临床路径考核评价。这样一来相当于综合考虑了医院的医疗技术水平，医师工作绩效、时间效率等下达均次费用指标将更为科学合理。但就目前而言，DRG分组对医疗质量，医师工作绩效、时间效率的评价由谁来评价与监督，又如何标准化，流程可操作化还得积极的探索。

5.2降低患者负担。项目人次融合付费同样可以像DRGs付费一样，按病种患者只需支付一个固定的金额后就不再支付任何费用，即可结束此次住院治疗。剩下的费用由医保与医院再清算。项目人次融合付费与DRGs付费一样能有效激励与约束供方行为。为此同样可将《三个目录》中的普通治疗性乙类药品和项目合并为甲类支付; 保留少部分进口、血制品、恶性肿瘤等辅助性乙类药品（如干扰素、胸腺肽、人血白蛋白、西黄丸等）和乙类项目（如MRI）的乙类属性。

6.小结

综上分析，项目人次融合付费完全符合医保支付235标准。医院当年度要赚大利润需要人头数，跟做了多少项目无关；要保证次年赚大利润则需要上年收治足够多的高质量病例数，跟你上年度收治了多少病人数无关，足够多的高质量病例数（危重患者，病种分值高的病例）才是提高住院病种分值均值指数的保证，才是提高次年均次标准费的基础。要提高资本的收益率则要看你控费得不得力，得力与不得力间可能要差数倍甚至数十倍。是走质量路线，还是走数量路线，抑或质量、数量并举让医院决策者选择去吧；是专注于眼前利益，还是放眼于长远战略正是考量医院决策者智慧与能力的最佳方式。

医保支付要根据出现的新情况、新问题，尤其是突出问题进行适应调整，总控才能适应新环境、新要求，才能永保生命的活力，才能永保生命坚而韧。

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