市场结构理论对医保付费的启示

医疗市场相对普通经济市场有二个特点：一是医疗市场医患之间存在严重的信息不对称和医疗服务中普遍存在的不确定性。二是医院，尤其是区县级医院是有一定地域分布的，往往在此区域内只有一家或是二家区县级医院，而患者又往往是就近就医，必竟舍近求远不是主流，无法形成有效竞争。以上二个特点严重阻碍了医疗市场成为完全竞争市场，甚至只能变成患者无法比较鉴别选择治疗方案的“垄断竞争市场”。此“垄断竞争市场”更多的可能还是医患之间严重的信息不对称造成的。而医院的区域分布限制才是其次。

1.完全竞争市场的启示

经济学人对市场经济作了大量的研究，一个共识是：完全竞争市场是市场经济结构中最有效率的市场结构，规模经济又是降低产品成本，提高产品质量和竞争力最有效方式。医疗服务要使经济激励达到最佳激励效率和效果，是否同样可以利用依赖完全竞争市场，同时利用规模经济效应降低“产品”成本，提高医疗服务效率呢？

完全竞争市场讲究的是市场自由竞争，供需均衡决定产品的价格，即均衡价格。均衡价格非单个企业能左右，或是单个消费者能决定的。

然而，在医疗服务上，供需双方，甚至医保都无法跨跃信息不对称；还有就是有一定规模的医疗机构也不可能像普通商店一样遍地都是，是有一定的区域分布的。所以，在医疗服务上市场是难于自动形成自由竞争，也就不能形成均衡价格，也就不可能达到完全竞争。

如何克服医、患、保三者之间信息不对称，以及医疗机构区域分布的限制，让我们的医疗机构和医疗系统内部高效率，医疗机构重视并追求医疗服务质量持续提升，医疗成本却持续降低，最好的方式是什么？多年的实践告诉我们，最好的方式当然是经济激励，而不是行政管制。但如何把更像“垄断竞争”的医疗市场转变成完全竞争市场呢？它的路径在哪里？

马克思说：对人类生活形式的思索，从而对这些形式的科学分析，总是采取同实际发展相反的道路。这种思索是从事后开始的，就是说，是从发展过程的完成的结果开始的（卡尔.马克思《资本论》第一卷，人民出版社2014年第2版93页）。DRGs付费开创了引入市场经济思维，医保付费方式逆向思考的成功范例。

2.住院DRGs付费思维的启示

DRGs付费体系把同属同一疾病组内的疾病的治疗虚拟出完全竞争是一个很好的启示。

DRGs付费根据诊断预先把为疾病提供的医疗服务的全过程看成一个计量单位，看成一个确定服务价格的标识，从而确定医疗服务价格。并把这个价格直接插入市场，来规避医疗服务上的信息不对称。并坚定地引导利用规模经济效应来促使统筹区的医疗机构降低医疗服务成本。因为在DRGs付费体系，同属同一组疾病组的疾病，对任何医疗机构而言服务价格是统一的，不存在医院规模大与小，级别高与低价格不统一的问题。DRGs付费体系的基本逻辑思路是，同一种疾病所消耗的医疗资源应当是相同的，所以同属同一组疾病组的疾病医疗服务价格应当统一标准支付。而不应过多强调医疗服务的成本，成本的高低是医疗机构的规模经济效应造成的。只有争取发挥整个医疗系统资源的利用高效益，统筹区同一种疾病所消耗的医疗资源成本才会降到最低。为此DRGs付费体系成功地把同属同一疾病组内的疾病的治疗虚拟出完全竞争，从而提高了医疗系统内部效率。

如若把同属同一疾病组内的疾病看作医院生产的一种“产品”的话，则医疗市场上有很多种不同的“产品”。这些“产品”是有质和量的差别的，于是不同的医院自然而然就会自动选择适宜自己技术水平“产品”的定位，也就是细分市场。如美国DRGs付费就把疾病分成约600个病组，就相当于是600组“产品”，组内“产品”质和量相差不大，但组与组的“产品”之间是有质的区别的。

通俗点说就是先将“产品”细分成若干组，再将“产品”标准化，然后通过调查并议价确定各组医疗服务价格。一旦确定就坚定地把这个调查谈判的价格直接插入市场，任何医院或是患者在确定这个价格之后都无法独自左右这个价格，只能接受这个价格的指导，这不就相当于完全竞争市场中的均衡价格吗？

深入研究完全竞争市场后发现，不应过多强调均衡价格的成因，反之应多多关注将均衡价格直接插入市场,同样可以发挥指挥棒功能。

虚拟完全竞争，就是一个行业市场，由于种种因素的限制，如信息不对称，导致无法形成自由竞争，但为了提高市场效率，我们不再深究均衡价格的成因，而是用议价确认的价格直接插入市场代替均衡价格，发挥指挥棒功能，作者将此称之为虚拟完全竞争。虚拟完全竞争供方应是垄断竞争形式，而非完全垄断竞争形式；需方则需要是很容易组织起来统一与供方议价的统一体，如此，才可能谈出“均衡价格”，否则虚拟完全竞争，是无法“虚拟”的。利用此种方式，DRGs很好地规避医疗服务上的信息不对称。

DRGs付费对医疗系统的影响是有国际共识的。为此，只有虚拟出医疗完全竞争市场，才能提高医疗市场效率。

如若点数法按病种（病组）付费能把值得商榷的成本系数或是医院等级系数化成统一成本系数，其实同样已经与DRGs付费体系一样，把同属同一疾病组内的疾病的治疗虚拟出了完全竞争了。

点数法按病种（病组）付费，如若不设定成本系数，推行改革阻力巨大。还有没有其他的方式有同样的效应呢？作者在《医保总控指标的调适》一文中提出了项目人次融合付费是基于同一思维的另一种虚拟医疗完全竞争市场，可能亦可达DRGs付费同样的效果。

3.项目人次融合付费思维

项目人次融合付费则是虚拟出“众多”医疗技术水平和管理水平的相同医疗机构与实体同一医疗机构竞争。因为是通过横向和纵向的对比，测算出每个医院的均次标准费，从而确定每一个医院的医疗服务与技术在市场中那一个层次水平，就用什么样的标准去进行补偿支付，所以在用均次费用有关的、可比的因素形成综合指数的方式下达各医院的均次费用指标之中，蕴含了虚拟完全竞争。

项目人次融合付费为什么不用像点数法病种（病组）付费一样设定成本系数就可以虚拟出完全竞争市场呢？它不是同样用到了病种（病组）点数吗？

项目人次融合付费关键是通过考核考查与均次费用有关的、可比的因素形成综合指数的方式下达各医院的均次费用指标。并把这个调查谈判的均次费用作为市场均衡价格直接插入医疗市场，从而指引医疗机构的医疗服务行为，并坚定地引导医疗机构的医疗服务行为正向化。项目人次融合付费病种（病组）点数并不像点数法病种（病组）付费中的点数可直接转换成医疗机构当年的收益，总点数乘以每点价格即是医疗机构当年的收益。而项目人次融合付费病种（病组）点数固定的仅仅是病种与病种（或病组与病组）之间分值的比例关系，反应的是各病种（病组）消耗医疗资源的成本差异和医疗技术水平的差异，并不能直接转换成医疗机构当年的收益，它转化的是医疗机构病种（病组）分值指数水平。病种（病组）分值指数与医疗机构当年直接收益没有任何关联，但却是医疗机构次年收益的重要风向标。它是为了矫正医疗机构外部不经济行为，而设制的调节参数。医疗机构外部不经济行为是指：医疗机构的某种行为对医疗机构自身而言是经济的，但对整个社会而言却是不经济的，如轻症入院，推诿危重患者，过度医疗等。因为这些行为都将对医保基金可持续支付产生负面的影响。细心的读者将会发现，医疗机构外部不经济行为与正统经济学教科书上的负外部性，是不是同一概念，不错它很相近，但又不完全相同。相同的是，医疗机构外部不经济行为也是由于生产行为对交易之外的第三方产生负面影响，但不同的是，医疗机构外部不经济行为是因为信息不完全产生的。那医疗机构外部不经济行为是不是又与正统经济学教科书上的不完全信息产生的无效率是同一概念。回答也是相近而不相同。因为，医疗机构外部不经济行为也会产生像不完全信息的无效率，但正统经济学教科书上的不完全信息产生的无效率是发生在交易的双方之间无效率。然而医疗机构外部不经济行为不但会在交易的双方之间产生无效率，而且对医保基金可持续支付产生负面的影响，外部不经济。可见，医疗机构外部不经济行为是正统经济学教科书上的负外部性与不完全信息无效率的混合体。然而医保由于种种原因限制，当年又难于将其外部不经济行为产生的利益完全调整到位，到次年病种（病组）分值指数则可对其外部不经济行为产生的利益自行矫正，使其当年度的正收益被次年的负收益相互抵消，从而内部化。如此必将引导医疗机构行为尽可能当年不要外部不经济，其逻辑论述详见作者《项目人次融合付费》一文中的“4.1.3激励提高医疗服务质量”章节。医院均次费用指数与病种（病组）分值指数亦有异曲同功之妙。与DRGs付费相比，项目人次融合付费病种（病组）点数只能间接反映次年医疗机构的医疗服务价格，还不是当年医疗服务价格。所以与DRGs付费相比，项目人次融合付费更简单，更具可操作性。而DRGs付费更难操作，推行成本也太高。

4.小结

完全竞争市场中的产品价格是由市场自由竞争产生的，这是成因，但最终形成后的均衡价格却是指引企业和消费者行为的指挥棒。DRGs付费实践告诉我们，不再去深究其成因，而是将议价的均衡价格直接插入医疗市场，其同样可以发挥指挥棒功能。虚拟完全竞争就是将均衡价格直接插入市场，从而指导医疗机构的医疗服务行为。

综上所述，几点思考。

（一）完全竞争市场问题。不可能人人都是医生，既使是医生，对于医学知识的正确理解也是建立在学术理论与临床的双重积累。在美国就有相关统计，其一个正常合格的神经外科医生的成长就至少14年。作者自信还是一个成绩还好的医学生，骨科出身，从事临床工作也有近十年，在骨科方面我能独立作出判断，但当我带我的小孩去看儿科时，作者也无法作出准确的判断，我就连那些药品的副作用都无法撑控，说什么独立判断呢？我还得听从儿科医生的治疗方案。更何况非学医的普通患者呢？医疗市场的特殊性决定了，医疗市场不可能变成完全竞争市场，实在是无法跨跃信息不对称，那我们就虚拟出完全竞争市场吧！

虚拟完全竞争，必须明白，议价统一的均衡价格不可随意调整，尤其是对医疗机构来说是一个有利的调整预期，那医疗机构将会无视“虚拟”的存在，必将达不到理想的效果。正如现行的X市执行的总额控制，医疗机构集体超支，无视均次费用指标的存在。

虚拟完全竞争，还必须明白，虚拟完全竞争只是为了控制信息不对称导致的医疗费用的扭曲，还原医疗服务的价值，而不是其他，它不可能改变医疗服务中普遍存在的不确定性。

（二）医疗机构的分布区域限制。一定规模的医疗机构有一定的区域限制，就与信息不对称一样是无法回避的现实。拿大街小巷都是的宠物医院与定点零售药店、门诊部相比较还可以，认为充分竞争是可行的。但退一步，即使是如此，定点零售药店、门诊部还是会利用信息不对称来使自己收益最大化。还有据作者所在的统筹区近三年的数据来看，定点零售药店、门诊部，甚至是加上社区卫生服务中心的医保基金支出，也只占总基金支出的不足二成，过于强调“宠物医院”式的充分竞争，其实际意义是不大的。于是又回到上面，实在是无法实现充分竞争，那我们就虚拟出完全竞争市场吧！

（三）医疗服务计价单位单一性问题。我们应当尽可能避免使用单一的医疗服务计价单位，而应通过预先设定权重，综合加权的方式考核多个计价单位。正如项目人次融合付费一样综合考核多个计价单位，含项目、均次费用、诊断等，甚至条件成熟还可加入医疗技术水平和医生工作时间效率等融入计价单位。

虚拟完全竞争市场，“均衡价格”如何下达是关键性因素，正如预付制按人头付费的人头费，DRGs付费的病组价格，总额控制的均次费用都是医疗机构的指挥棒。可是不论是后付制的项目付费，还是预付制的按人头付费、DRGs付费，总额控制付费，其确定服务价格体系的指标都是单一的。如项目付费其计价单位是项目，按人头付费其计价单位是人头费，DRGs付费是诊断，总额控制付费是均次费用，点数法病种（病组）付费亦是诊断。单一的考核指标就像单一的高考指挥棒，一切向此单一的考核指标看齐，医院方面严重忽略了其他非考核指标。也引导了医疗机构在投机取巧时，盯住此单一的考核指标进行投机，如按项目付费时医院会增加服务项目，总额控制付费时医院会轻症入院，推诿危重病人，DRGs付费和点数法病种（病组）付费时医院会有意分解人次，降低服务质量，升级诊断等等。

然而，项目人次融合付费则不然，它是考核多个指标，并通过预先设制权重，综合加权得出均次费用综合指数，推导出均次标准费进行考核，很好地发挥了综合指挥棒的作用。促使医院不仅要关注自己的均次费用，病种（病组）分值，更要关注自己的技术水平与时间效率，甚至还要关注同级别其他医院的均次费用水平。

例如，接作者《项目人次融合付费》一文的举例，一所医院要进行“升级诊断”投机，也只能从中获益55%，只有55%能够转化成下一年度的均次费用指标。而并非像DRGs和点数法病种（病组）付费一样达到100%。若是把a、b值考虑进入，这种获益还要进一步降低，其转化成收益时只有55%*40%=22%。从而产生投机获益减少，投机风险增大。尤其重要的是，项目人次融合付费在机制内，就把目前各医保支付方式当中医院最尖锐的投机方式一一化解，仅剩下“升级诊断”需要在机制外，设立“专家病历评审机制”补充矫正。因为项目人次融合付费在机制本身就促使医院从自身利益出发并不希望均次费用超支，推诿重症病人，轻症入院，降低服务质量等情况发生。详见作者《项目人次融合付费》一文。

（四）总额控制的年中调整系数问题。总额控制是统计学的问题，统计学经常提“例外”。年中调整本意是补充特殊情况，来个例外处理。然而现实中却被动地变成了：我医疗机构超支反正你医保年中会调整，控了还会使我次年指标减少，控只对我不利，没一真点儿好处，我为何要控？年中调整相当于医保年中对均衡价格自我否定，不就相当于对虚拟完全竞争市场的虚拟完全否定吗？不可取啊！应当年初就给予“费用段”式下达指标，而不是“临界点”式下达指标。这样就无所谓年中调整不调整了。正如项目人次融合付费一样“费用段”式指标下达。项目人次融合付费“费用段”式指标是：当医院均次费用在给定水平与均次费用指标110%之间时的任何一点上，医院综合经济收益几乎相等且最大化。这样，才可使医院在控费时，由追求的是一个“临界点”，改为追求的是一个“费用段”。“费用段”的方式给予了医院更为广阔的控费空间。

（五）医疗机构行为其利益调整时间问题。当医保由于种种原因在短期内无法将医疗机构的外部不经济行为调整到对整个社会而言更经济时（外部更经济），那我们就应当想办法把它放到更长的时间内去调整，如两年，或是更长的3-5年。而不应把思维固化在当年度，或是当次费用。正如项目人次融合付费一样把它放到相临两年度调整。DRGs付费就是当次费用，根据诊断将临床路径标准化，控制的就仅限于此次住院费用。

总之，到目前为止，没有一种支付方式是十分完美的，医保总控要根据出现的新情况、新问题，尤其是突出问题进行适应调整，总控才能适应新环境、新要求，才能永葆生命的活力，才能永葆生命坚而韧。