急性梗阻性化脓性胆管炎危及生命 关键时刻ERCP来救命

ERCP技术你听说过吗

近日

罗湖医院消化内科用它

成功救治了

一位52岁的

急性梗阻性化脓性胆管炎患者

病情危重，紧急转院求医

52岁的蔡阿姨一个多月前因“腹痛、寒战发热”在广东陆丰诊断为"急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石并胆囊炎"，患者腹痛、黄疸、高热，继而出现休克、血压降低，情况非常危急。

更麻烦的是，蔡阿姨同时还伴随多年系统性红斑狼疮合并重度贫血、严重营养不良以及血小板严重降低（34×10^9/L，正常值为100～300×10^9/L）

要知道，血小板有重要的止血作用，当

● 血小板<50×10^9/L时，轻度损伤即可引起皮肤粘膜出血，如若手术，切口可能出血不止；

● 血小板计数<20×10^9/L时，常有自发性出血。

对于急性梗阻性化脓性胆管炎患者来说，手术解除梗阻是第一位，但由于蔡阿姨血小板降低，外科手术开腹随时可能大出血，风险更大，因而只能转而求助创伤小的ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）手术解除梗阻。

鉴于蔡阿姨处于休克状态，病情危重复杂，当地医院未开展ERCP技术，无法处理。

蔡阿姨的家属经多处打听，慕名急转来罗湖医院进一步求治。

急诊！ERCP鼻胆管置入化险为夷

蔡阿姨入院后，经全科讨论，刘俊主任、余细球主任均指出：由于患者凝血功能差、血小板低、一般情况差，当务之急是紧急解除患者胆道梗阻，为后续治疗争取时间。

目前外科手术有禁忌，ERCP为首选治疗方案。具体方案是：紧急ERCP放置鼻胆引流管，疏通胆管，阻止炎症进一步加重。

次日上午，由吴进峰博士、陈彩霞护士长、刘惠玲、苏静、徐碧霞护士等组成的ERCP医护团队为患者进行了ERCP术，见患者胆总管扩张达2.8cm，胆总管内大量结石堆积，即给予鼻胆管置入术，见深黑色脓性胆汁喷涌而出。

术后当天，患者腹痛、发热症状迅速缓解，血压回升，炎症指标、黄疸指数等逐渐改善，患者脱离生命危险，为后续治疗创造了有利条件。

吴进峰博士正在ERCP操作

再次ERCP取石，彻底疏通胆道

患者病情稳定后入院第三天，再次接受ERCP+十二指肠乳头括约肌切开及球囊扩张术+胆管碎石、取石术。

因患者结石大（约2.0cm），需要乳头大切口才能取出结石。但患者血小板低，大切口可能导致大出血。

吴进峰博士决定采取安全的十二指肠乳头小切开+球囊扩张的方式，再用碎石网篮碎石后取石。

由于患者胆管严重扩张（达2.8cm），大量原有及碎裂的结石散布于巨大的管状空间，取石难度也是相当大。

经过大家不懈努力坚持一个多小时，大量的胆总管结石最终被取尽。

术后第二天，鼻胆管造影未见胆总管结石残留，蔡阿姨转到外科经腹腔镜胆囊切除术后痊愈出院。

至此，蔡阿姨彻底安全、成功治愈胆道多发结石。

科普时间到！！！急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是普通外科常见的急腹症,它常由结石、蛔虫等原因引起的胆道较完全梗阻,致使胆道积满脓性胆汁、胆道内压力升高,大量细菌和毒素进入血液，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病,具有起病急,变化快,病死率高的特点。

其治疗原则是：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。

因该病进展迅速，因此需在严重休克或多器官功能未发生衰竭之前就尽早及时采用手术治疗。

手术方式有两种：

● 一种是外科开腹胆总管切口+T管引流；

● 另外一种是十二指肠镜下ERCP鼻胆管引流。

病人病情危急时外科手术风险大，最微创最简快的方式是后者即十二指肠镜下ERCP快速放置鼻胆管引流，快速胆管引流疏通胆管即能救命。

什么是ERCP技术？

ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母缩写，是在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、胆管引流、胆道结石取出、胆管支架置入等治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

哪些疾病需要做ERCP？

ERCP通过直接造影可以清楚的显示胰、胆管系统，对胆胰管结石及胆胰管本身病变有较高的诊治价值，其主要适应症有：

1.原因不明的阻塞性黄疸；

2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；

3.胆源性胰腺炎；

4.原因不明的原发性胰腺炎；

5.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；

6.胆道感染并胆管阻塞需行鼻胆管引流者；

7.恶性肿瘤内支架引流减黄者。

胆囊结石合并胆总管结石患者多吗？

胆囊结石是我国常见多发疾病。其发病率为7%-10%，其中10-17%合并有胆总管结石，且随着生活方式的改变，其发病率在日益剧增。

胆总管结石的危害比胆囊结石大，直接堵塞胆汁流出道，造成梗阻性黄疸及感染。

但是很多患者对胆总管结石的危害认识不清，只关注胆囊结石，甚至部分患者以为可以胆囊结石打碎后排出体外（类似肾结石碎石打石治疗）。

殊不知，胆囊碎石不仅无效，且容易导致胆囊内结石进入胆总管，导致严重后果。

胆总管结石是急性胰腺炎常见诱发因素，结石阻塞或刺激胆总管下端括约肌，可造成胰液流通不畅或者返流，诱发急性胰腺炎，重症胰腺炎即使在当下，死亡率仍可高达30%。

它还可引发黄疸和肝功能损害、并发胆道感染，严重者可合并急性阻塞性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，感染性休克危及生命。比如上文的蔡女士便是这种情况。

因此，发现胆总管结石需要及时处理。

胆囊结石合并胆总管结石如何治疗呢?

手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石唯一确切有效的方法，目前都主张腹腔镜联合十二指肠镜治疗方案。

对这种病例临床上多先行ERCP、十二指肠镜下胆管取石后行腹腔镜下胆囊切除（LC）。相对于外科开腹直接胆囊切除+胆总管切开+T管引流的传统手术来说，“二镜”联合将一个大手术分解为两个微创手术的方法具有创伤小、总住院时间短、花费少、恢复快等优点。

ERCP术后放置的鼻胆引流管（ENBD）更是有助于外科医生在LC术中很好识别胆管，避免胆管损伤，并能降低潜在的胆源性胰腺炎、胆管炎、胆瘘等风险。

尤其对于单纯胆总管结石的患者，ERCP内镜治疗更是最佳手术方案。

罗湖医院ERCP技术介绍

ERCP室

ERCP相关技术是消化内科四级手术，是消化内镜手术中难度和风险最高的诊疗项目。

罗湖医院ERCP技术团队

ERCP技术顾问：刘俊主任，原深圳市第二人民医院消化内科主任，于2018年3月引进我院。系深圳市医学会消化内镜学会主任委员、卫生部内镜诊疗考评委员会常务委员、卫生部内镜与微创医学培训基地主任、深圳市医师协会消化医师分会原会长。

擅长消化疑难疾病诊治及内镜下各种治疗，尤其擅长ERCP内镜诊疗。 

ERCP技术骨干：吴进峰副主任医师，医学博士，广东省抗癌协会消化内镜青年委员会常务委员、深圳市ERCP学组副组长、深圳市医师协会消化内科医师分会常务理事、深圳市消化病专业委员会委员。

从事消化内科专业工作10余年，具备丰富的临床工作经验及扎实的科研能力，擅长胃肠及肝胆胰疾病的诊治，熟练掌握消化内镜技术，尤其是ERCP相关技术。

参与国家级课题多项，主持省级科研项目一项，主持深圳市科研项目一项，在国内外专业期刊发表学术论文二十余篇。

ERCP技术指导：范东俊主任医师，原山西煤炭医院消化内科副主任，于2009年引进罗湖区人民医院工作至今。系原山西省消化内镜委员会委员、太原市消化学会委员。

从事临床工作30余年，擅长消化系统疾病诊治及消化内镜诊断及治疗。熟练掌握胃镜、鼻胃镜、单人结肠镜、十二指肠镜、胆道镜、双气囊小肠镜的诊断及治疗技术，在山西省内较早开展内镜下静脉曲张结扎治疗、黏膜及黏膜下肿瘤的内镜黏膜切除术治疗、色素内镜术、ERCP术、内镜下括约肌切开术及胆管碎石取石术、无痛内镜等工作。尤其擅长ERCP术。

来源：消化内科

编辑整理：罗医宣