主动脉弓疾病腔内治疗体外开窗技巧——长海医院血管外科陆清声

主动脉弓疾病主要包括侵及主动脉弓部的主动脉瘤或主动脉夹层，腔内治疗的最大难点为腔内隔绝动脉瘤和夹层裂口的同时，需要保留主动脉弓部的重要分支动脉，包括无名干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及变异的椎动脉与迷走右锁骨下动脉。目前临床上较为常用的方法包括：杂交手术、烟囱或潜望镜技术、体外开窗、原位开窗、分支移植物等[1-3]。其中体外开窗具有简便、经济、微创的优势[4-5]，但开窗与分支动脉开口的吻合需要技巧。本文将根据笔者的临床经验，详细介绍体外开窗技术的技巧。

一、近端锚定区的选择

对于主动脉夹层，锚定区应该选择未受夹层累及的健康主动脉，至少超过夹层近端10-15mm[6]，对于主动脉瘤则需要更长的锚定区以获得足够的密封区和稳定度，至少需要动脉瘤近端20mm[7]。锚定区并不能根据理想的距离标准，还需要根据支架移植物的形态和主动脉弓的形态。比如在弓降交接处，如果角度不平滑，支架移植物在此处的弯曲会适应在两节之间，因此在弓部的锚定距离会是一节或几节支架。再比如升主和主动脉弓交界处，如果升主的弯曲度过大，希望能锚定在血流更为平缓的顺直段，就需要将锚定区向前延伸。如果左颈总动脉与左锁骨下距离非常近，按实际需要的锚定区只要覆盖左锁骨下开口全部和左颈总开口一半，但为了体外开窗更安全稳定，则需要将锚定区前移至左颈总开口的近端。因此，近端锚定区的选择，要根据病变性质、主动脉弓及分支动脉形态距离以及支架移植物的结构特点而灵活掌握。开窗的数目则根据锚定所需要覆盖的主动脉弓分支动脉数量而定。

二、术前测量

术前测量应该根据小于1mm层厚的CTA图像，在影像工作站上用专用软件测量[8]。目前常用的软件包括Teracond、Endosize等。测量内容包括主动脉各段直径、主动脉弓的角度、主动脉弓的大弯侧长度及小弯侧长度、分支动脉直径、分支动脉开口直径及开口间的距离、分支动脉开口位置及角度。其中，无论是主动脉还是分支动脉的直径，其准确测量方法应为沿动脉的中心线的垂直切面上的圆的直径或椭圆的平均直径。主动脉弓的角度为患者平卧位时，主动脉弓的近远端连线与水平面的夹角，这决定了将主动脉弓展开时的球管投射角，通常为左前斜30-60度，平均45度。分支动脉开口一般都大于分支动脉直径，也就是象一个喇叭口。开口之间的距离通常只测量主动脉弓的大弯侧开口之间的长度。分支动脉开口的位置是指开口中心点在此处主动脉轴切面上钟点方向。通常左颈总动脉位置在12点钟方向，无名干有时会在11点方向，左锁骨下动脉11点至12点方向居多，而迷走右锁骨下动脉则往往在9点至10点方向。精准测量是精准开窗的基础。

三、支架移植物选择

用于体外开窗的支架移植物必须可以在体外部分释放并容易回装。回装后其输送鞘、支架回缩形态、释放性能不应改变。支架在鞘内的旋转是可以通过输送系统的手柄把控，否则在血管内前行会随着扭曲动脉而发生把控不住的旋转，使定位失败。支架在体内释放中不易发生扭转，前端后释放式的支架移植物系统更有利于精准定位。每节支架的金属丝、头端及覆膜起始端的标记物显影清晰，有利于利用这些标志来精准定位。综上所述，笔者最愿意选择进行体外开窗的支架移植物为美敦力的Capativa。

四、支架移植物开窗设计

开窗设计要根据病变的特点、术前的精准测量、支架移植物的构型来进行设计。以美敦力的Capativa为例。

对于夹层病变、小弯侧病变，不担心远期移位、不担心内漏，可以根据锚定区累及范围而开大窗，大窗有利于保持分支动脉的通畅率，易对准，不用在窗内再置入小支架，节省费用及手术时间，避免远期小支架的再狭窄与闭塞。开大窗的尺寸根据分支动脉的开口直径与间隔距离，一般略大于测量尺寸。如左锁骨下动脉开口直径10毫米，11点方向；左颈总动脉开口直径10毫米，12点方向，与左锁骨下动脉间隔5毫米，与无名干间隔距离6毫米。大窗长度可设计为25毫米，宽度20毫米。大窗前端以美敦力Capativa头端小波段的尾端为起点，不要破坏小波段。大窗中心的角度为12点方向。开大窗时，窗口可跨支架金属丝。

对于大弯侧病变或动脉瘤，由于要预防内漏及避免远期移位，建议开小窗，适合分支动脉直径。如左锁骨下动脉直径8毫米，开口直径10毫米，11点方向；左颈总动脉直径8毫米，开口直径10毫米，12点方向，与左锁骨下动脉间隔5毫米；无名干直径15毫米，开口直径18毫米，12点方向，与左颈总动脉间隔7毫米。开窗起点根据前端锚定需要，如果需要超过无名干40毫米，可在美敦力Capativa前两节支架的末端为起始点，第一窗直径15毫米，12点方向，间隔8毫米后第二窗直径8毫米，12点方向，间隔7毫米后第三窗直径8毫米，11点方向。开小窗时，避免窗口跨支架金属丝，否则易内漏和分支小支架狭窄。

五、开窗方法与标记

仍以美敦力的Capativa为例。旋转连接外鞘的手柄，用释放支架的方法后退外鞘，打开支架数节段。打开节段数量一般超过需要开窗节段一至二节，这样可以使开窗处的支架形态更加平整。开窗处的位置用尺进行测量，根据术前设计定位开窗。手柄处前端的白点为12点方向，保持手柄这个位置时支架的位置亦以此为12点方向。有时为了使窗口避开支架的金属丝，可以微调方向，当方向调整后，根据支架开窗的12点钟位置，标记手柄12点钟位置。支架开窗可用尖刀雕刻法，亦可用电热笔烫熔法，力求精准，避免超出原设计大小及过度损害膜部。膜部开窗边缘如果毛糙，可进行锁边缝合。开大窗时，如果支架结构变形，金属丝间可用血管缝线加固连接。开窗处可用导丝围圈缝合标记，亦可拆用“8”字进行标记。由于窗口只有在支架完全释放后才充分打开，当缩入外鞘后窗口位置会变形，因此，窗口标记如果作为支架释放前的标记，易产生错觉与误差，但释放后可作为寻找窗口位置的标记。窗口前后位置，可根据所在支架节段的前后位置而有自然的标记，因此，对于有经验者，可不缝合标记。

六、回装技巧

助手用丝线绑住已释放的最远端的一节支架，将支架收缩。另一助手旋转手柄，前推外鞘。术者用手将一节支架送入外鞘。如此，一节一节回装。其注意点为，不要缩短两节支架之间原有的距离，不要旋转每节支架。支架回装时，不要使外鞘带动支架前移，而改变支架原有位置，并且使支架前端后释放意外解锁。因此，回装时互相间的配合很重要，术者手动调整很重要。回装成功后，再冲水排气。

七、术中定位

术中造影时的X线投射角度应该按术前测量时所设计的投射角度，其目的是使主动弓上的三个分支处在最展开位，避免重叠和间距缩短，通常为左前斜30-60度的范围，头足位应该是零度。造影完成后固定手术床和X线球管方向，通过屏幕标记、导丝标记、Overlay等方法对主动脉弓及分支进行标记，要清楚地知道主动脉弓部各分支的轮廓。超硬导丝的力度应紧贴主动脉弓大弯侧。输送系统从股动脉进入时的方向，应该将12点方向的标记点垂直对向地面，即6点方向。进入股动脉后，输送系统不要进行任何旋转，保持原钟点位置向近心端推送。过弓后支架节段标记对准目标分支动脉，如第一节支架的起始端为左颈总动脉开窗起点，那就将第一节支架的起始端对准左颈总动脉的前端轮廓线，只要对准一个分支动脉就可，由于经过术前精准测量和设计，一个对准其余皆准。可适当降压，握住并固定手柄前半部分，后退手柄后半部分，稳定释放，避免前跳和后移，释放速度不宜过慢，完全释放后打开支架前端后释放装置，回收并撤出输送系统。可通过透视观察支架前后位置是否准确对准分支动脉。造影验证开窗位置是否准确及是否造成分支动脉遮盖。

八、分支导入技巧

如果需要在开窗处及分支动脉内放置支架，则需要首先将导丝导入。可从股动脉进入经主动脉经窗口导入分支动脉，也可经分支动脉远端经窗口进入主动脉导入，也可双向对合。要避免导丝行走在支架外侧，如烟囱误区。因此，当导丝经分支动脉远端经开窗进入主动脉后，要进行验证。可通过多角度透视观察位置，导丝旋转与支架内导管触碰，导管造影等方法验证。当建立导丝通道后就可导入外周覆膜支架了。覆膜支架的口径等于或略大于开窗口径，覆膜支架进度主动脉的长度在1cm左右。释放后如果没有狭窄，不需要后扩。

九、术后药物及随访

术后主要是针对开窗内的小支架用药，按外周支架药物使用，即低分子肝素抗凝并过度到抗血小板药物，一般单用一种抗血小板药物。术后3月、6月、12月，之后每年进行CTA检查，主要观察内漏、分支通畅，支架位置。

总之，体外开窗有其快速、灵活、经济的优点，亦有精准率令术者担忧的缺点[9]。为了提高精准率，在以上技巧的基础上，亦有辅助3D打印、导丝预埋、自制半释放的方法[10-12]。实践和经验的积累十分重要，根据术者自身特点和患者病变的特点而进行方法的不断改良，会使主动脉弓疾病腔内治疗体外开窗的技术越来越精湛。

专家介绍：陆清声，长海医院血管外科科室副主任，医学博士，副教授、副主任医师，硕士生导师。长期从事主动脉夹层，胸主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管疾病手术及腔内治疗，以动脉疾病尤其是主动脉疾病的诊治为特长的专业方向，对处理危重及复杂主动脉夹层、主动脉瘤，提高治愈率，减少并发症有丰富的临床经验及深入研究。