新时代的“赤脚医生”对我们究竟有多重要

我是一名全科医生。从2004年左右，就开始涉及全科医学这门学科，也成立了自己的团队和工作室，对全科医疗服务、家庭医生模式有一定的感悟。

神奇的赤脚医生是我儿时的偶像

几十年之前，在农村随处可见的赤脚医生为祖辈、父辈们的健康做出了巨大贡献。我记得小时候，赤脚医生背着药箱，骑着自行车，行走在田埂上，穿梭于街巷中。他们的设备非常简陋，药箱里除了听诊器、血压计、体温计三大件之外，就是一些止咳、退烧、消炎的常用药。往往谁家有人病了，第一时间不是去医院，而是请赤脚医生来家里看病。

在我儿时的记忆中，赤脚医生医疗水平很高，啥病都能看。只要用纸包几粒药片，屁股上打一针，简单吩咐几句，就能手到病除，神奇得很。听我父亲说了他小时候的一件事，约摸十几岁的时候，有一次他突然腹痛难耐，坐卧不安，甚至在地上打滚。赤脚医生请过来一看，说这孩子是胆道蛔虫症。顺手就在我家门口的苦楝树上割下了几大块树皮，让爷爷煎水喂服。据父亲说，大约不到一个时辰，肚子竟然不疼了。也许是从那时候起，我就特别崇拜赤脚医生这个职业。

新时代的赤脚医生应运而生

随着社会的进步，时代的变迁，中国老百姓的疾病谱发生了根本性的变化，许多在过去很少见的疾病，比如糖尿病、高血压等，现在却成了有几亿人共患的慢性病、多发病。赤脚医生虽然早就退出了历史的舞台，但新时代的赤脚医生应运而生，那就社区医院的全科医生。而我，还真的成为了一名这样的全科医生。

基层医院的全科医生跟大医院的专科医生行医模式发生了根本的转变。专科医生仍然采取过去传统的坐堂行医模式，老百姓生了什么系统的疾病就找相应的专科医生就诊，一旦同时牵涉到其他系统的疾病，无非是两种处理结果，一是请其他科室的专科医生会诊，二是重新挂号，换另外一个专科的医生就诊。这样带来的弊端就是增加了患者的就医成本，带来了很多麻烦。总之，专科医生把患者有机割裂开来，只针对某一个系统或者某一个器官进行诊治。虽然现在多学科联合诊疗兴起，但也仅仅针对一些疑难杂症。

而全科医生则截然不同，他们在基层坐诊，构筑了健康中国的第一道防线，是老百姓健康的守门人。他们就像过去的赤脚医生一样，背着全科诊疗箱，除了规定时间内坐堂行医，绝大部时间都会走街串巷，下沉在社区居委会、老百姓家里等处。建立健康档案，给慢性病患者进行上门随访，给行动不便的老人，残疾人等居家养老的群体送医送药，给老百姓带来了极大的便利。最近，专科护士上门给予导尿、吸痰、雾化、鼻饲、换药等综合服务的做法越来越受到社会的推崇。

举一个我亲历的例子

大概在2014年底的时候，辖区有一位78岁的老人患有严重的慢阻肺，肺心病，走几步路就会气喘吁吁，每天在家都靠不间断吸氧度日。更为麻烦的是老人家有严重的前列腺肥大，由于心肺功能太差，已经失去了手术的机会，只能靠保留尿管。每个月要去大医院换尿管，成了全家人的心病。换个尿管虽然简单，到了规定的时间，全家人会停下手里的一切事情，七手八脚地把老人弄到大医院。楼上楼下排队挂号、候诊、缴费、取药、导尿等过程就要花去半天时间，加上前列腺肥大患者的尿管本来就不容易插，需要医生有足够的耐心，专科医生由于非常忙碌，人文关怀又比较欠缺，去了两次，老人家被折腾得够呛，说啥也不愿意去换尿管了。

我在下社区走访的时候，听说了此事，就来到老人家里看望老人。经过体检并细心沟通，解开了老人的心结。不知不觉中，我就帮助老人插好了尿管，老人紧紧抓住了我的手，激动得老泪纵横，不知道说啥好。这活儿接下来了，每个月至少上门一次，转眼间就是5年。

这个例子是全科医生和服务对象之间真实的写照，更是专科医生无法做到的事情。在基层工作久了，一些老人都会把全科医生当成家人甚至自己的孩子一样看待。有的老人来到社区医院门诊，点名找自己的全科家庭医生，其实也没有什么病，就是坐下来测量一下血压，跟医生唠叨唠叨家常，然后心满意足的离去。有的老人在家天天扳着指头算，家庭医生何时上门到家里来。我就会经常接到社区居民，我称之为粉丝的电话，其实也就是询问一些身体的轻微症状，药物服用后有哪些反应，还有就是说几句家常话。辖区有位姓曹的老人，已经82岁了，经常给我打电话来嘘寒问暖，让我工作要注意身体，甚至还表示要来看望我，这样的例子在工作中比比皆是，常常让我心存感恩。

老百姓心目中全科医生是什么样的？

记得在去年在公众号里写过的一篇题为《我们究竟需要什么样的家庭医生》的文章里，我曾经随机征询过数十名来门诊就医的患者一个问题：“在老百姓心里，理想的家庭医生应该是个什么样子？”大部分的回答归纳如下，那就是技术全面、业务娴熟、服务周到、随叫随到、医德高尚的全能医生。老百姓的愿景非常朴素，但当下真实的情况却又如何呢？按照社区卫生服务中心规范化建设要求，每1万名居民要配备至少3名全科医师，到2020年底，要求达到5名全科医师。据国家卫健委统计数据，截至2018年底，我国注册执业的全科医生约30万左右，占执业（助理）医师的8.2%，每万人口拥有全科医生约为2.1人。由此可见，在全科医生这个领域，还有很大的空间。

值得注意的是，“一个专科医生给患者测量血压时，发现血压高就会给他吃降压药，而经常容易忽视高血压背后病人的血糖问题、代谢问题、不良生活方式等一系列问题。”

而我们全科医生则不然，全科医生不光要会看病，还要懂得患者心理，了解他们的需求，熟知影响健康的各种因素，并有针对性地进行健康教育。真正成为居民健康的第一责任人。所以老百姓看病，首先应该看全科医生，全科医生进行诊治后，认为有必要，再帮助预约专科医生，这才是符合最科学的就医流程。专科医生对于慢性病的角色应该是技术后盾，是各种并发症的最后抢救者。

首都医科大学全科医学教授顾湲曾经表示，家庭医生签约服务是全民健康的基础，只有让全民都有了自己真正信得过的家庭医生，医患双方密切合作，才会有全民健康。她认为基层医疗医生需要四善，即“小病善治，大病善识，急病善转，慢病善管。”我又加上了一句“未病善防。”在基层的全科医生只有做到这“五个善”，才能称为是一名合格的健康守门员。

简单分析一下“五个善”

1、未病善防

全科医生要做好三级预防，预防远比治疗更重要。全科医生要做杂家，内外妇儿什么都懂，什么又不是太专。要针对健康人群进行健康宣教，干预他们的生活方式，纠正各种不良习惯。特别重视宣传居民健康的四大基石：“戒烟限酒、适当运动、合理膳食、心情愉悦。”

2、小病善治

纵观疾病谱，绝大部分都是常见病，也就是老百姓眼里的小毛病。全科医生对于常见的小毛病要手到擒来。比如感冒发烧、气管炎、胃炎、肠道疾病、尿路感染、肛肠疾病等。让老百姓看这些小毛病的时候，不需要出社区，就能完全解决。

3、大病善识

在社区医院，全科医生能够解决小毛病还不够，对一些大病要有足够的了解，比如心脑血管的疾病，神经系统的疾病，熟知相关指南，能够做到早期识别，并及时和医共体、医联体医院及时沟通，促使大医院优质资源下沉，使老百姓不出社区也能享受到专家教授的服务，一些较大的疾病也能在基层及时得到处理。

4、急病善转

现在常见的是大医院门庭若市，社区医院门可罗雀。结果是大医院楼越盖越高，床位更加扩张，但还是一床难求。虽然这一现象当下有了基本的改变，但还不是很明显。许多人看个感冒发烧也要去三甲医院挂个专家号，非理性地占用了公共资源，造成了医疗资源的分布不均，变相的加重看病难、看病贵。也就出现了挂号等候两小时，就诊只需两分钟的怪现象。大医院是干嘛的，是解决疑难及急危重患者的地方，是搞科研的地方，是带教医学生的地方。

随着政府的调控，舆论的引导，公众的认识深入，这一现象将会逐步改观，给社区医院的全科医生带来了机遇，也带来了挑战。你对急危重病能否在第一时间有清楚的认识？能否及时的转诊？一个简单的胸痛，从外到里面就有20多种疾病可能。而对于那些最凶险的胸痛，比如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸等能否在第一时间抽丝剥茧，嗅出危险的气息而及时给予转诊，值得我们思考。

5、慢病善管

这个其实不难理解，目前社区的全科医生对此已经做了大量的工作，建立健康档案，完善大数据库。做好慢病随访，高血压2个月一次，糖尿病3个月一次等。比如我单位，先期派出医生和护士去上级医院进修，学习糖尿病的规范化管理。并于2017年成立了南通市首家基层糖尿病特色门诊，三甲专家定期坐诊，全科医生常年坐诊，产生了很好的社会效益。随后又聘请了心血管专科教授常年坐诊，指定一名全科医师师承跟学。这样，全科医生既有把握整体思维的能力，又有专科诊疗的学识基础，更加能够完美地胜任本职工作，老百姓成了最大受益者。这样的做法，也为全科医师专科化发展积累了宝贵的经验。可以说，在基层的慢病管理领域，抓住了高血压和糖尿病两大慢性病，就抓住了慢病管理的根本。

关键问题在于，基层全科诊疗中的服务产品要体现与大医院专科的差异化，一是制造和大医院不同的就医体验，解决拥挤、候诊长、就诊短的问题；二是补充大医院服务不能满足的需求，如解释咨询、个性化服务、照护家人；三是培养民众主动健康的意识与能力，如自助服务、自主管理、长期合作等。